PFA Pension nægter udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring grundet dissemineret sklerose

Sagen drejer sig om, hvorvidt PFA Pension var berettiget til at afvise at udbetale erhvervsevnetabsydelse til klageren. Klageren, der er født i 1960'erne og arbejdede som sælger, blev fuldtidssygemeldt den 4. januar 2016 på grund af dissemineret sklerose og kognitive gener. Han blev opsagt fra sin stilling den 31. oktober 2015 og fratrådte den 31. marts 2016. Klageren blev godkendt til fleksjob den 16. marts 2017 og påbegyndte fleksjob i en konsulentvirksomhed den 1. april 2017 med en aftalt ugentlig arbejdstid på 15 timer.

Klagerens påstande

• Klageren har fremlagt dokumentation for, at han er sikkert diagnosticeret med multipel sklerose.
• Skleroselidelsen medfører en række betydelige erhvervshindrende helbredsgener, herunder sklerosetræthed.
• PFA har ikke taget skyldigt hensyn til klagerens betydelige sklerosetræthed ved vurderingen af hans erhvervsevne.
• Klageren er blevet relevant arbejdsprøvet under iagttagelse af optimale skånehensyn, og arbejdsprøvningen har vist, at han under optimale forhold højest kan arbejde 17,5 timer om ugen.
• Klagerens indtægt i fleksjobbet har i hele den relevante periode været nedsat med mere end 50 % i forhold til den dækningsgivende løn.

Selskabets argumenter

• Selskabet anerkender, at klagerens funktionsniveau er nedsat i et ikke uvæsentligt omfang som følge af hans skleroselidelse.
• Klageren har ikke godtgjort, at hans erhvervsevne på nuværende tidspunkt er nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager.
• Klagerens første symptomer debuterede i starten af 1990'erne, og han har siden kun haft behandlingskrævende symptomer i kortere perioder.
• Klageren har frem til begyndelsen af andet halvår af 2015 været i stand til at varetage et fuldtidsarbejde med enkelte arbejdsdage på op til 10 timer i en stilling som sælger.
• Der er ikke i sagens lægelige akter objektive fund, der kan forklare, at klageren ikke i virksomhedspraktikforløb i mellem den 1. august og den 28. oktober 2016 var i stand til at arbejde mere end 17½ timer om ugen i en funktion med markante kognitive skånehensyn.
• Den neuropsykologiske undersøgelse af 15. marts 2016 viste normale forhold fraset tidvis lidt svingende koncentration og overblik.
• MR-scanning den 11. april 2016 viste stationære forhold og ingen progressionstegn sammenlignet med scanning af 23. september 2015.
• Klageren ved undersøgelse på skleroseklinik den 18. juli 2016 gav udtryk for, at han oplevede sin tilstand som stationær.
• Klagerens lidelse har ikke på nuværende tidspunkt medført nævneværdige fysiske gener.
• PFA har i erhvervsevnevurderingen taget klagerens 'sklerosetræthed' i betragtning.
• Såfremt klageren beskæftiges med opgaver, der er overskuelige, veldefinerede, afgrænsede, ikke stressende, og som ikke medfører tidspres – eller på anden måde stiller væsentlige krav til klagerens kognitive evner – vil klageren efter PFA Pensions vurdering være i stand til at arbejde mere end 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Ankenævnet fandt, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 50 % fra den 1. juli 2016. Selskabet skulle yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget, og allerede forfaldne ydelser skulle forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet lagde vægt på:

• Klageren havde siden starten af 1990'erne lidt af dissemineret sklerose, som er en progredierende neurologisk lidelse.
• Neuropsykologen havde på baggrund af sin undersøgelse af klageren den 20. oktober 2017 anført, at klagerens erhvervsevne som sælger var betydeligt reduceret.
• De påviste kognitive svigt i den neuropsykologiske undersøgelse var af en så gennemgående karakter, at de ville gøre sig gældende i enhver jobfunktion, hvilket arbejdsprøvningen som køkkenmedhjælper også havde dokumenteret.
• Dissemineret sklerose er en progredierende neurologisk lidelse, og der var desværre kun udsigt til yderligere forværring af de påviste kognitive svigt.
• Det fremgik af lægeattest ved nedsat erhvervsevne af 6. maj 2016, der var udfærdiget af den behandlende speciallæge i neurologi, at klageren på grund af følgerne efter sklerosen ikke fremover ville være i stand til at arbejde fuld tid, men at klageren ville være i stand til at arbejde maksimalt 15 timer ugentligt.
• En kommunallæge fra jobcenteret den 26. maj 2016 blandt andet havde anført, at klageren havde en varig begrænsning i funktionsniveauet på baggrund af en mangeårig sklerose.
• I kognitivt udfordrende funktioner pegede det i retning af en væsentlig funktionsnedsættelse.
• Tilstanden skønnedes stationær med de svingninger i tilstanden som sygdommen kunne give.
• Indstilling fra rehabiliteringsteamet, der havde vurderet, at klageren havde en væsentlig og varig nedsat funktionsevne.
• Han havde udviklet nogle varige – primært kognitive – funktionsnedsættelser, der i en arbejdsmæssig sammenhæng viste sig ved hukommelsesvanskeligheder, koncentrationsbesvær og især en markant udtrætning efter få timers arbejde.
• Han skulle have arbejde, hvor han ikke skulle overskue mange abstrakte arbejdsopgaver på samme tid, og hvor han ikke var i tvivl om, hvornår den ene arbejdsopgave sluttede og den næste startede.
• Klageren kun klarede kravene i sit tidligere ansættelsesforhold, fordi der blev taget betydelige skånehensyn til ham, jf. udtalelserne fra hans tidligere foresatte og oplysningerne om en § 56-aftale med kommunen.