Sag om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjertet) grundet manglende opfyldelse af forsikringsbetingelser vedrørende biomarkørstigninger

En forsikringstager har anlagt sag mod Skandia Link Livsforsikring A/S for at opnå udbetaling af forsikringssummen under sin forsikring for visse kritiske sygdomme. Tvisten omhandler, hvorvidt forsikringstagerens blodprop i hjertet opfylder de diagnostiske kriterier defineret i selskabets forsikringsbetingelser, specifikt punkt 3.a. om "Blodprop i hjertet – spontant myokardieinfarkt relateret til iskæmi (type 1 AMI)".

Forsikringstageren oplevede brystsmerter og smerter i armene den 25. maj 2017 og blev indlagt på hospital den 28. maj 2017, hvor en blodprop i hjertet blev konstateret, og han gennemgik en PCI-behandling.

Forsikringstageren hævder, at tre ud af fire betingelser i forsikringsbetingelserne er opfyldt. Han påpeger, at kardiale biomarkører (TnT på 19 og CKMB på 7,3) var "klart diagnostisk forhøjet" ifølge journalen, og at betingelserne ikke angiver en nedre grænse for forhøjelsen. Han anfører desuden, at symptomer på myokardieiskæmi var til stede, og at billeddiagnostisk evidens i form af ekkokardiografi viste "diskrete følger efter AMI i form af let hypokinesi apikalt anteroseptalt", uden at betingelserne specificerer en mængde arvæv. Han bestrider selskabets fortolkning af "let forhøjelse" som "meget lille stigning" og kravet om en "større blodprop".

Skandia Link Livsforsikring A/S afviser kravet med den begrundelse, at forsikringstageren ikke opfylder sygdomsdefinitionen. Selskabet anfører, at forsikringsproduktet kun dækker "alvorlige og livstruende sygdomme" og "svære blodpropper". De fremhæver, at de målte TnT-værdier (19 ng/l faldende til 16 ng/l) ikke viste en signifikant stigning på 50% som anbefalet for værdier tæt på 14 ng/l ifølge analysefortegnelsen.dk. Selskabet anerkender tilstedeværelsen af symptomer, men fastholder, at EKG ikke viste iskæmiske forandringer, og at ekkokardiografi ikke påviste signifikant regional dyskinesi. Selskabet har to gange indhentet uvildige lægefaglige vurderinger fra Videncenter for Helbred & Forsikring (VHF), som begge konkluderede, at betingelserne ikke var opfyldt. Selskabet afviser desuden forsikringstagerens kritik af VHF's uvildighed og henviser til tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Et flertal i Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder kravene for forsikringsdækning i henhold til Skandias forsikringsbetingelser.

Flertallet lægger vægt på følgende:

• Ifølge forsikringsbetingelserne pkt. 3.a. skal diagnosen for akut myokardieinfarkt (MI) type 1 være klar og entydig, baseret på en typisk stigning og/eller fald i kardiale biomarkører (fortrinsvis troponin), hvor mindst én værdi er klart diagnostisk forhøjet.
• Flertallet vurderer, at forsikringsbetingelserne med den fornødne klarhed angiver, at der kun foreligger en dækningsberettigende blodprop i hjertet, hvis de kardiale biomarkører viser stigninger af en vis størrelse og klarhed.
• Det er klageren, der har bevisbyrden for, at kravets rigtighed er opfyldt.
• Klageren har ikke bevist, at han har haft sådanne stigninger i de kardiale biomarkører, der berettiger til forsikringsdækning.
• Flertallet har lagt vægt på oplysninger fra analysefortegnelsen.dk, som indikerer, at ved troponin-værdier tæt på 14 ng/l kræves en stigning på minimum 50% for at være signifikant. Klagerens målte TnT på 19 ng/l faldende til 16 ng/l opfyldte ikke dette kriterium.
• Der er også lagt vægt på de lægefaglige vurderinger foretaget af Videncenter for Helbred & Forsikring, som støtter selskabets afgørelse.

Et mindretal fandt, at klageren opfyldte kravet om "klart diagnostisk forhøjet" biomarkørværdi (TnT 19, CKMB 7,3) og kravet om "Billeddiagnostisk evidens" (ekkokardiografi viste "diskret hypokinesi"), idet forsikringsbetingelserne ikke specificerer graden af muskelvævstab/dyskinesi. Mindretallet mente derfor, at klageren var berettiget til forsikringsdækning.