Afslag på dækning for kritisk sygdom grundet manglende oplysninger om øjenlidelse ved forsikringstegning

Klageren tegnede en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension i juli 2014. I juli 2016 blev hun diagnosticeret med en kræftsygdom, der er omfattet af dækningen. AP Pension afviste dog dækning og annullerede forsikringen i oktober 2016, idet de henviste til, at klageren havde afgivet urigtige helbredsoplysninger ved forsikringens tegning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren hævder, at hun under en uopfordret telefonisk henvendelse fra en salgsmedarbejder fra et samarbejdende forsikringsselskab oplyste om "nogle øjengener". Medarbejderen skulle have forsikret hende om, at disse var uden betydning, og at spørgsmålene på indtegningsblanketten kun angik alvorlige sygdomme. På baggrund af denne rådgivning oplyste Klageren kun om en diskusprolaps på blanketten, men ikke om sin medfødte synsdefekt (grå stær), nedsat syn, daglige øjendråber eller de hyppige kontrolbesøg. Hun mener derfor at have handlet i god tro, jf. Forsikringsaftaleloven § 5.

Klageren bestrider, at hendes øjenlidelse var en "alvorlig sygdom" i den forstand, spørgsmålene på blanketten var formuleret, og at undladelsen af at oplyse herom skulle tilregnes hende som uagtsom, som forudsat efter Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2. Hun fremhæver, at hun har levet et normalt liv med synsnedsættelsen, herunder haft kørekort og karriere.

Klageren anfører, at AP Pension som det indklagede selskab må bære den bevismæssige risiko for den telefoniske rådgivning, især da de ikke har kunnet fremlægge notater fra samtalen. Hun henviser til, at selskabet ikke har dokumenteret, at de ville have afvist forsikringen alene på grund af grå stær, da deres fremlagte retningslinjer vedrører grøn stær. Selv hvis der findes uagtsomhed, bør lempelsesreglen i Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 finde anvendelse, da uagtsomheden var beskeden, der ikke var årsagssammenhæng mellem øjenlidelsen og kræftsygdommen, og der var gået en betydelig tid siden oplysningerne blev afgivet. Klageren påpeger desuden, at selskabet ikke fulgte anbefalingerne for kundevejledning om helbredsoplysninger, jf. Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder § 22, stk. 2.

AP Pensions påstande og argumenter

AP Pension fastholder, at Klageren uagtsomt har afgivet urigtige oplysninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1, ved ikke at oplyse om sin medfødte øjenlidelse (som de identificerer som glaukom/grøn stær, eller i det mindste en alvorlig synsnedsættelse) og de mange kontrolbesøg (19 gange på 3 år) samt daglig medicinering. De mener, det burde have stået Klageren klart, at disse oplysninger var relevante, især i lyset af hendes professionelle baggrund. Selskabet anfører, at de ville have afvist at tegne forsikringen, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget, hvilket er dokumenteret af udtalelser fra Videncenter for Helbred & Forsikring.

AP Pension bestrider, at salgsmedarbejderen skulle have rådgivet Klageren til at undlade oplysninger om helbred. De har været i dialog med den pågældende rådgiver, som under vidneansvar vil bekræfte, at hun aldrig rådgiver om helbred, men altid anbefaler fuld oplysning. Selskabet henviser til, at spørgsmålene på indtegningsblanketten var klare og præcise, især spørgsmålet om lægebesøg inden for de seneste tre år. De afviser anvendelse af lempelsesreglen i Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3, da Klagerens uagtsomhed var betydelig, og tidsrummet (ca. 2 år) mellem oplysningerne og forsikringsbegivenheden var kort. De påpeger, at Klagerens forsøg på at begrænse adgangen til journalmateriale i forbindelse med skadeanmeldelsen yderligere indikerer en manglende loyal oplysningspligt, der nærmer sig Forsikringsaftaleloven § 4.

Ankenævnets afgørelse

• Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

• Nævnet finder, at klageren objektivt set har afgivet urigtige oplysninger ved forsikringsaftalens indgåelse, idet hun undlod at oplyse om sine øjenlidelser og de relaterede undersøgelser hos øjenlæge.
• Undladelsen tilregnes klageren i det mindste som uagtsom. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren er født med grå stær, har nedsat syn på begge øjne, i perioden udviklede symptomer på grøn stær, blev sat i behandling for at undgå mulig grøn stær og for at mindske risikoen for yderligere synsnedsættelse, og at hun derfor fik ordineret Xalatan.
• Med henvisning til risikovurderingen fra Videncenter for Helbred og Forsikring finder nævnet det godtgjort, at selskabet ikke ville have tegnet forsikringen, såfremt korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på tegningstidspunktet.
• Som sagen foreligger oplyst, har klageren ikke bevist, at kunderådgiveren har været vidende om de korrekte helbredsoplysninger ved forsikringens tegning.
• Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1, har ophævet forsikringen med tilbagevirkende kraft og på denne baggrund har afvist at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.
• Nævnet finder endvidere, at der ikke foreligger omstændigheder, der kan føre til, at forholdet kan henføres under Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren efter nævnets opfattelse har udvist en betydelig uagtsomhed, og på tidsrummet fra afgivelsen af de urigtige oplysninger til forsikringsbegivenhedens indtræden.