Afgørelse om annullation af forhøjelse af forsikringsdækning ved kritisk sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (klageren) og AP Pension vedrørende annullering af en forhøjelse af dækningen for kritisk sygdom.

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede oprindeligt en forsikring ved visse kritiske sygdomme den 1. december 2012 med en dækningssum på 163.000 kr. Den 1. december 2014 blev dækningen forhøjet til 326.000 kr. I forbindelse med denne forhøjelse udfyldte og underskrev klageren en helbredserklæring den 3. december 2014. Heri svarede hun "NEJ" til spørgsmål 2, der spurgte, om hun inden for de seneste tre år havde været undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler, fået foretaget laboratorieundersøgelser eller været indlagt/undersøgt på sygehus, ambulatorium eller lignende.

Det fremgår af sagens bilag, at klageren i perioden maj-august 2014 havde haft lægelige konsultationer vedrørende føleforstyrrelser og synsforstyrrelser. Disse omfattede blandt andet lændesmerter med udstråling i maj 2013, der førte til sygemelding, samt pludselig flimren for øjnene og hovedpine i juli 2014, hvilket resulterede i undersøgelser hos øjenlæge og indlæggelse på medicinsk daghospital med MR-scanning af cerebrum og totalcolumna. Disse undersøgelser konkluderede, at der ikke var holdepunkter for sygdom i nervesystemet.

Den 17. december 2019 blev klageren udredt for nye symptomer, og i foråret 2020 blev hun diagnosticeret med multipel sklerose. Klageren ansøgte den 13. februar 2020 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

AP Pension annullerede den 7. september 2020 forhøjelsen af forsikringen med tilbagevirkende kraft til den 1. december 2014. Selskabet begrundede dette med, at de ikke ville have tilbudt forhøjelsen, hvis de havde været bekendt med de uafklarede neurologiske symptomer, der forelå, da helbredserklæringen blev underskrevet. Den oprindelige dækning på 163.000 kr. blev dog opretholdt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klagerens advokat anfører, at AP Pension uberettiget har ophævet forsikringsaftalen om forhøjelse af dækningen, og at selskabet derfor skal udbetale yderligere 163.000 kr. med forrentning i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 1 fra den 9. september 2020.

Klageren anerkender, at der objektivt set foreligger urigtige oplysninger, men gør gældende, at den manglende oplysning ikke kan tilregnes hende som mindst uagtsomt. Hun anfører, at hun på tidspunktet for aftalens indgåelse i december 2014 ikke var klar over, at hun havde en sygdom i nervesystemet, da de foretagne undersøgelser havde afkræftet dette, og generne blev tolket som øjenmigræne. Klageren mener, at hendes symptomer først debuterede i december 2019, hvilket underbygger, at hun var i god tro. Hun bestrider selskabets påstand om "uafklarede neurologiske symptomer" og kalder selskabets vurdering en "bakspejlsbetragtning". Endvidere anfører klageren, at selskabet har tilsidesat sin pligt til uden unødigt ophold at meddele, i hvilket omfang selskabet ville påberåbe sig rettighederne i Forsikringsaftaleloven §§ 4-7.

AP Pensions påstande: AP Pension fastholder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med anmodningen om forhøjelse af forsikringsdækningen. Selskabet anfører, at de ikke ville have påtaget sig forsikringsrisikoen, hvis de korrekte oplysninger var afgivet. Selskabet henviser til en risikovurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring af 30. juni 2020, der konkluderede, at forsikringsrisikoen pr. 3. december 2014 ville have været et "afslag" baseret på oplysninger om uafklarede neurologiske symptomer og ryggener medførende uarbejdsdygtighed. Selskabet mener, at annulleringen er berettiget i henhold til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 3, og Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1. Selskabet gør endvidere gældende, at lempelsesreglen i Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 ikke finder anvendelse, da tidsrummet mellem klagerens lægekonsultationer og ansøgningen om forhøjelse var relativt kort.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren i forbindelse med forhøjelsen af forsikringssummen for kritisk sygdom har afgivet urigtige oplysninger, og at dette må tilregnes hende som mindst uagtsomt. Selskabet var berettiget til at annullere forhøjelsen af forsikringssummen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren i helbredserklæringen af 3. december 2014 undlod at oplyse om:

• Henvendelse til egen læge i maj 2013 grundet konstante ryggener med smerteudstråling, hvilket førte til sygemelding og anbefaling af aflastning og øvelser.
• Henvendelse til egen læge i juli 2014 grundet syns- og føleforstyrrelser samt migrænelignende hovedpine, hvilket førte til henvisning til speciallæge på sygehus og diverse undersøgelser (oftalmoskopi, MR-scanning, biokemisk screening).

Med henvisning til risikovurderingen fra Videncenter for Helbred og Forsikring finder nævnet det godtgjort, at selskabet ikke ville have forhøjet forsikringssummen ved kritisk sygdom, såfremt korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på forhøjelsestidspunktet. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1 har annulleret klagerens forhøjelse af forsikringssummen og afvist yderligere dækning.

Nævnet finder endvidere, at selskabet ved brev af 7. september 2020 – efter modtagelse af lægelige oplysninger og risikovurdering – uden unødigt ophold har påberåbt sig sine rettigheder i anledning af det passerede, jf. Forsikringsaftaleloven § 8.

Endelig finder nævnet, at der ikke foreligger omstændigheder, der kan føre til, at forholdet kan henføres under lempelsesreglen i Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren efter nævnets opfattelse har udvist en ikke ubetydelig uagtsomhed. Klagerens anbringender om, at undersøgelserne ikke viste tegn til sygdom, og at generne blev tolket som øjenmigræne, kan ikke føre til et andet resultat, da helbredserklæringen specifikt spurgte til undersøgelser hos læge eller på sygehus, uanset resultatet af disse undersøgelser.