Sag om afvisning af dækning for personskade efter faldulykke - selvforskyldt beruselse eller mangelfuld trappe?

Klageren, der var dækket af en ulykkesforsikring hos Lokal Forsikring G/S, pådrog sig en svær personskade, herunder rygmarvsskade og tetraplegi, ved et fald ned ad en trappe i eget hjem den 17. december 2016. Ulykken skete, da klageren skulle på toilettet om natten, efter at have deltaget i en julefrokost aftenen forinden, hvor han havde indtaget alkohol.

Sagens forløb og parternes påstande

Klagerens samlever anmeldte oprindeligt skaden og angav, at klageren ikke var spirituspåvirket. På baggrund heraf anerkendte selskabet i første omgang dækning. Efterfølgende fremkom der dog oplysninger fra ambulancejournalen, der beskrev klageren som "beruset" og "ebrieret", og at han selv havde udtalt at have "fået rigtig mange genstande". Selskabet tog herefter forbehold for dækningstilsagnet og afviste senere dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.1 nr. 4 om selvforskyldt beruselse.

Klageren bestrider, at faldulykken var forårsaget af selvforskyldt beruselse. Han anfører, at den direkte årsag til faldet var, at han gled på en meget stejl trappe med smalle trin og uden belysning, som han tidligere var faldet på. Klageren fremhæver sin højde og vægt som faktorer, der øgede risikoen for fald på den pågældende trappe. Han bestrider desuden selskabets beregning af hans promille på ulykkestidspunktet og anfører, at hans handling med at gå på toilettet var en normal dagligdags adfærd, der ikke var uforsvarlig. Klageren anmodede også om isoleret bevisoptagelse for at dokumentere trappens stand og indretning, da ejendommen var solgt.

Selskabet fastholder, at klagerens betydelige alkoholpromille på ulykkestidspunktet (beregnet til mellem 1,41 og 1,77 promille ifølge Retsmedicinsk Institut) skaber en stærk formodning for, at beruselsen var hovedårsagen til ulykken. Selskabet afviser, at trappen var defekt eller usædvanligt indrettet, og henviser til, at den blev brugt dagligt af klageren og hans samlever. Selskabet bestrider relevansen af isoleret bevisoptagelse. Subsidiært anfører selskabet, at hvis trappen udgjorde en betydelig risiko, og klageren var bekendt hermed, har han udvist grov uagtsomhed ved at benytte den i beruset tilstand, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.1 nr. 2.

Afgørelse

Ankenævnet har truffet afgørelse i overensstemmelse med flertallets votum.

• Selskabet, Lokal Forsikring G/S, skal opgøre og udbetale godtgørelse for varigt mén i henhold til forsikringsbetingelserne. Erstatningen skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Dækningstilsagn

Nævnet finder, at selskabet under de konkrete omstændigheder har været berettiget til at trække tilsagnet om dækning tilbage. Dette skyldes, at selskabet afgav dækningstilsagnet under den urigtige forudsætning, at klageren ikke var spirituspåvirket. Klageren og hans samlever burde have indset, at hans selvforskyldte beruselse kunne have afgørende betydning for selskabets vurdering af erstatningspligten.

Selvforskyldt beruselse

Af forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.4 fremgår det, at selskabet har forbeholdt sig fuldstændig ansvarsfrihed ved selvforskyldt beruselse.

Et flertal i nævnet udtaler, at selvom klageren var beruset på skadetidspunktet, har selskabet ikke med fornøden sikkerhed godtgjort, at beruselsen var hovedårsagen til ulykken. Selskabet har derfor ikke været berettiget til at afvise klagerens krav med henvisning til selvforskyldt beruselse.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• Den retskemiske erklæring om størrelsen af den tilbageregnede mindsteværdi af klagerens alkoholpromille på skadetidspunktet (minimum 1,41 promille).
• At klageren var nødsaget til at gå ned ad trappen for at komme på toilettet, da det var den eneste adgang.
• At trappen ud fra de fremlagte billeder fremstår stejl og risikabel at færdes på.

Grov uagtsomhed

Flertallet finder, at selskabet ikke har bevist, at der var en indlysende fare for den skete skade, og selskabet har derfor ikke bevist, at klageren har forårsaget skaden ved grov uagtsomhed. Grov uagtsomhed er i retspraksis defineret som en indlysende fare for den faktisk skete skade.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at trappen var klagerens eneste adgang til et toilet, og at klageren benyttede trappen dagligt.

Et mindretal fandt, at selskabet havde bevist, at hovedårsagen til ulykken var selvforskyldt beruselse, idet klagerens promille var mindst 1,41, han var beskrevet som beruset i patientjournalen, og de fremlagte fotos ikke godtgjorde, at trappens udformning var hovedårsagen til ulykken. Mindretallet lagde også vægt på, at klageren benyttede trappen dagligt. Afgørelsen blev dog truffet i overensstemmelse med flertallets votum.