Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (brystkræft) pga. diagnose før forsikringsstart

Klageren var omfattet af en gruppelivsforsikring hos Forenede Gruppeliv, der dækkede visse kritiske sygdomme. Forsikringen trådte i kraft den 1. maj 2017.

Klageren søgte om udbetaling af forsikringssummen efter at være blevet diagnosticeret med brystkræft. Forenede Gruppeliv afviste udbetalingen med den begrundelse, at diagnosen var stillet før forsikringens ikrafttræden.

Klagerens advokat argumenterede for, at kræftsygdommen skulle betragtes som "behandlingskrævende", hvilket ifølge forsikringsbetingelserne ville betyde, at diagnosen først blev stillet på det tidspunkt, hvor der blev indikeret behandlingsbehov fra en onkologisk eller hæmatologisk afdeling. Advokaten anførte, at dette tidspunkt var den 2. maj 2017, altså efter forsikringens ikrafttræden.

Forenede Gruppeliv fastholdt, at diagnosen var stillet den 26. april 2017, baseret på den histologiske undersøgelse, og at klagerens kræfttype ikke var omfattet af de specifikke kræftformer, der krævede behandlingsindikation for at fastlægge diagnosetidspunktet.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Forenede Gruppelivs afvisning af at udbetale forsikringssummen. Afgørelsen var baseret på, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose i forsikringstiden.

Nævnet lagde vægt på, at den histologiske undersøgelse af vævet den 26. april 2017 viste invasivt karcinom i højre bryst. Da forsikringen trådte i kraft den 1. maj 2017, var diagnosen stillet før forsikringens ikrafttræden.

Det blev også fremhævet, at forsikringsbetingelsernes § 7A specifikt nævner, hvilke kræftsygdomme der kræver behandling for at diagnosen kan anses for stillet på et senere tidspunkt. Klagerens diagnose var ikke blandt disse. Derfor ansås diagnosen for stillet den 26. april 2017, hvor den histologiske undersøgelse blev vurderet af en speciallæge.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.