Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringens ophør

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en gruppelivsforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringsdækning i forbindelse med tyktarmskræft.

Sagens omstændigheder

• Klageren var omfattet af forsikringen fra 1. december 1979 til 30. april 2013.
• Den 17. september 2013 anmeldte hun, at hun var blevet diagnosticeret med tyktarmskræft den 3. april 2013.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at diagnosen var stillet efter forsikringstidens udløb, da klageren var fyldt 67 år den 28. april 2013.
• Patologisvaret af 23. maj 2013 bekræftede diagnosen adenokarcinom.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hendes læge havde mistanke om kræft i forsikringstiden, og at kræftknuden var til stede, mens policen var gældende.
• Selskabet fastholder, at diagnosen først blev stillet efter forsikringstidens udløb, hvilket er i strid med Forsikringsaftaleloven § 2, stk. 1, og forsikringsbetingelserne.

Dokumentation

• Ansøgning om udbetaling ved kritisk sygdom af 17. september 2013.
• Patologisvar af 23. maj 2013.
• Selskabets afvisning af 15. oktober 2013.
• Klage til Ankenævnet af 18. marts 2014.
• Selskabets fastholdelse af afgørelse af 15. april 2014.
• Klagerens læges journal af 28. april 2014.
• Selskabets reaktion af 20. maj 2014.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav. Nævnet lagde vægt på, at selvom kræftsygdommen sandsynligvis var opstået i forsikringstiden, blev diagnosen adenokarcinom først stillet den 23. maj 2013, hvilket var efter forsikringens udløb den 30. april 2013. Da forsikringsbetingelserne krævede, at diagnosen skulle stilles i forsikringstiden for at dække, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.