Afvisning af dækning for lænderyggener efter faldulykker - Topdanmark Forsikring A/S

En forsikringstager med en heltidsulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S oplevede tre ulykkestilfælde inden for ti dage i oktober 2014. Først vred hun hoften ved indstigning i bil, derefter brækkede hun højre underben efter et fald over kabler, og til sidst pådrog hun sig en kæbefraktur og tandskader efter et fald med krykker. Selskabet anerkendte hofte- og underbensskaderne og udbetalte 10% mén-erstatning for kæbeskaden.

Klageren søgte erstatning for vedvarende ryggener, som hun mente var en direkte følge af ulykkerne, og som nu begrænsede hendes mobilitet betydeligt. Hun anførte, at hun før ulykkerne var 100% mobil og ikke havde haft rygproblemer. Hun bestred også selskabets afvisning af dækning for en del af hendes behandlingsudgifter til kiropraktor og fysioterapeut, idet hun mente, at der var indgået en mundtlig aftale om dækning ud over den normale etårsperiode.

Topdanmark afviste yderligere erstatning for ryggenerne. Selskabet henviste til speciallægeerklæringer og en MR-scanning fra 2016, som viste udtalte degenerative forandringer (facetledsartrose) i lænderyggen. Selskabets lægekonsulent vurderede, at ulykkerne ikke var egnede til at forårsage en varig ryglidelse, og at klagerens symptomer skyldtes, at de forudbestående slidforandringer var blevet symptomgivende. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 15 A, der udelukker dækning for skader forårsaget af forudbestående sygdom, selvom denne ikke tidligere har været symptomgivende. Vedrørende behandlingsudgifter fastholdt selskabet, at dækningen var begrænset til 12 måneder efter skadedatoen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 16 I 2.

Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger, ikke fundet grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse for afgørelsen

• Nævnet har lagt vægt på, at en MR-scanning foretaget den 29. juli 2016 påviste moderate til udtalte facetledsdegenerationer caudalt samt hypertrofe forandringer af facetled med stressødem, mest udtalt ved L4/L5 og L5/S1.
• En speciallæge i neurokirurgi vurderede i sin erklæring af 8. december 2017, at der ikke var en sikker årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet den 30. oktober 2014 og klagerens aktuelle lænderyggener. Speciallægen konkluderede, at generne var udløst af degenerative forandringer og ikke var traumatisk udløst.
• Nævnet har endvidere lagt vægt på, at forsikringen ifølge vilkårene punkt 15 A ikke dækker "følger af ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder også, selvom den forudbestående sygdom, sygdomsanlægget eller lidelsen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet". Denne bestemmelse er i overensstemmelse med principperne i Forsikringsaftaleloven § 21, som omhandler nedsættelse eller bortfald af erstatning, hvis en forudbestående sygdom eller legemlig mangel har medvirket væsentligt til skadens omfang.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.