PFA Pensions afslag på udbetaling for kritisk sygdom til barn grundet karensvilkår

Sagen drejer sig om afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom til børn, da klagerens søn fik konstateret Langerhals Celle Histiocytose (LCH). PFA Pension fastholder, at klagerens søns diagnose er omfattet af forsikringens karensvilkår, da sønnen forud for dækningens ikrafttræden var under udredning for forskellige symptomer.

Sagens omstændigheder

• Klagerens søn led fra august 2016 af hududslæt og blev undersøgt af flere læger uden diagnose.
• Den 27. oktober 2016 blev sønnen indlagt med mistanke om infektion i urinvejene, men urinprøven var negativ.
• Den 31. oktober 2016 blev sønnen overflyttet til videre udredning på hospital, hvor man mistænkte invagination i tarmene, hvilket blev afkræftet.
• Den 4. november 2016 fik sønnen foretaget en PET-scanning, der viste store glandel konglomerater på halsen, hvorefter han blev diagnosticeret med LCH.
• Klageren ansøgte om udbetaling af forsikringssummen, men PFA Pension afslog med henvisning til karensvilkårene.

Parternes argumenter

• Klagerens argumenter:
  • Lægehjælp i form af udredning og undersøgelser kan ikke betragtes som 'behandling', da behandling forudsætter en diagnose.
  • Karensvilkåret omfatter alene 'behandling', og PFA Pension kan ikke afvise udbetaling under henvisning til, at forsikringstageren har været undersøgt for årsagen til forskellige symptomer.
  • Klageren accepterede tilbud om forsikring for kritisk sygdom til sine børn den 12. oktober 2016, og Forsikringsaftalelovens § 11 tilsiger, at forsikringens ansvar indtræder på tidspunktet for accept af tilbuddet.
• PFA Pensions argumenter:
  • Forsikrede har fortiet væsentlige oplysninger om sønnens helbred ved oprettelse og forhøjelse af dækningen.
  • Ordination af antibiotika må betragtes som behandling, uanset om dette sker på baggrund af en mistanke om diagnose eller som følge af en sikker diagnose.
  • Der er sammenhæng mellem sønnens udslæt, feber, forstoppelse og den fremskredne LCH, der blev fastslået den 4. november 2016.

Ankenævnet finder, at klagerens søn inden den 3/11 2016 må anses for at have været i et behandlingsforløb for en tilstand, som efterfølgende førte til diagnosticeringen af lidelsen Langerhans Celle Histiocytose.

Nævnet har lagt vægt på, at det af lægejournalen fremgår, at klagerens søn siden august 2016 og frem til diagnosetidspunktet havde haft udslæt på kroppen, og at han i samme periode havde haft temperaturforhøjelse på næsten daglig basis. Nævnet har videre lagt vægt på, at sønnen i forløbet desuden led af forstoppelse, og at han i oktober fik ordineret minimum 4 forskellige antibiotika-præparater – på mistanke om først en infektion i de øvre urinveje og siden på mistanke om tarmsygdommen invignation, og at sønnen herudover fik ordineret to smertestillende præparater samt zinksalve og afføringsmidlet klyx.