PFA Pension: Afvisning af udbetaling af forhøjet forsikringssum ved kritisk sygdom (Parkinson) anfægtes

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af en forhøjet forsikringssum for kritisk sygdom, specifikt Parkinsons sygdom. Klageren havde en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme.

Den 24. januar 2018 forhøjede klageren sin forsikringssum for kritisk sygdom fra 132.651 kr. til 500.000 kr. Kort tid efter, den 27. februar 2018, blev klageren diagnosticeret med Parkinsons sygdom. Selskabet anerkendte diagnosen og udbetalte den oprindelige sum på 132.651 kr., men afviste at udbetale den forhøjede del på 367.349 kr..

Selskabets afvisning var begrundet i en karensbestemmelse i forsikringsbetingelsernes punkt 4.6. Denne bestemmelse angiver, at for den frivillige del af dækningen kan der ikke ske udbetaling for diagnoser, der har sammenhæng med en tilstand, som den forsikrede har modtaget behandling for, inden den frivillige dækning trådte i kraft. Selskabet argumenterede, at klageren havde modtaget behandling for tilstanden siden august 2017, og at begrebet "behandling" også dækker over undersøgelser og udredning.

Klageren bestred selskabets fortolkning og fastholdt, at der alene havde været tale om et udredningsforløb, ikke behandling, forud for diagnosen. Klageren henviste til en udtalelse fra den private klinik, der bekræftede, at forløbet udelukkende var diagnostisk udredning. Klageren fremhævede desuden, at andre forsikringsselskaber eksplicit medtager "udredning" i deres karensperioder, hvilket indikerer en manglende præcisering i PFA's egne betingelser, som selskabet bør bære risikoen for.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at PFA Pension skal udbetale 367.349 kr. til klageren. Beløbet skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet finder, at selskabet ikke har bevist, at klageren inden den 24. januar 2018 har modtaget behandling for Parkinsons sygdom. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise udbetaling af den udvidede forsikringssum.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren ses ikke at have modtaget medicin eller anden form for påvirkning, der skulle afhjælpe generne fra Parkinsons sygdommen.
• Forløbet forud for diagnosen havde primært til formål at udrede, hvilken sygdom i nervesystemet klageren led af.
• Klageren blev afsluttet fra den udredende privatklinik den 5. december 2017 med diagnosen DG319 (Degenerativ sygdom i nervesystemet UNS), og Parkinsons sygdom har andre diagnosekoder (DG20 og DG209).
• Privatklinikken har specifikt oplyst, at klageren har været i et "udredningsforløb" og at det "ikke på noget tidspunkt drejet sig om et behandlingsforløb."
• Det forhold, at klageren ultimo 2017 kontaktede privatklinikken med henblik på at blive afsluttet til Parkinsonklinikken, og at klagerens kontaktlæge fandt oplagt indikation for at afslutte klageren til Parkinsonklinikken, kan ikke føre til et andet resultat.