PFA Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter faldulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at PFA Pension har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren er uddannet mekaniker og arbejdede som maskinreparatør, da han i 2012 faldt og slog baghovedet, hvilket resulterede i vridtraume og kvæstelse af nakke og lænd. Han lider efterfølgende af blandt andet hovedpine, smerter i nakke og lænd, træthed samt koncentrations- og hukommelsesbesvær.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev opsagt fra sin stilling i maj 2014 og ansøgte i maj 2015 om udbetaling ved erhvervsevnetab.
• PFA Pension afviste dækning, da de mente, at det ikke var dokumenteret, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabet vurderede klagerens erhvervsevne ud fra en samlet vurdering af hans helbred og indtjeningsevne inden for de erhverv, han er uddannet til, og de erhverv, der ligner dem, han tidligere har været ansat i.
• Selskabet lagde vægt på lægeerklæringer og akter fra kommunen, herunder speciallægeerklæringer, men fandt ikke tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at erhvervsevnen var nedsat svarende til halvdelen.

Parternes argumenter:

• Klageren fastholder, at han ikke er i stand til at arbejde 29 timer om ugen, som PFA Pension synes at fremhæve. Han henviser til, at han er tilkendt fleksjob med en arbejdsevne udmålt til 12 timer om ugen, og at hans indtjeningsevne er nedsat med omkring 70 %.
• PFA Pension anfører, at der ikke er tilstrækkelige objektive fund, der forklarer det lave funktionsniveau, og at der ikke er dokumenteret en forværring af helbredstilstanden siden 2013, hvor klageren var i stand til at arbejde 29 timer om ugen. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad. De bestrider desuden, at klagerens samlede indtjening i fleksjobbet (summen af sociale ydelser og arbejdsindtægt) overstiger halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne. Nævnet finder det ikke tilstrækkeligt godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger vægt på, at der ved de lægelige undersøgelser er fundet sparsomme objektive fund.
• Klageren formåede i ca. et år efter sit fald at opretholde sin stilling ved omlægning af sine arbejdsopgaver.
• Oplysningerne omkring klagerens fleksjob er uklare, hvilket gør klagerens reelle arbejdstid og -indsats uklar.
• Nævnet vurderer, at klageren under hensyntagen til relevante skånebehov vil kunne opretholde en indtægt på mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.