SEB Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsydelser efter ophør af midlertidig dækning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos SEB Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. december 2016.

Baggrund

Klageren, født i 1960'erne, blev fuldtidssygemeldt den 23. februar 2015 på grund af arbejdsrelateret stress og depression. Han har også hjerteproblemer og blev opereret i håndleddet den 3. juni 2015 på grund af overbelastning. SEB Pension udbetalte midlertidige helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse fra den 23. maj 2015 til den 1. december 2016.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at der var for mange faktorer, der gjorde, at han ikke var i stand til at arbejde 50% i perioden 1. december 2016 til 24. marts 2017, og han ønsker derfor tab af arbejdsfortjeneste.

Selskabets argumenter

SEB Pension mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. december 2016. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvor retten til udbetaling indtræder, når gruppemedlemmets generelle erhvervsevne er nedsat til ½ eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Selskabet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn kunne varetage et arbejde på mere end halv tid fra den 1. december 2016. Selskabet anerkender, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat, og at han ikke kan vende tilbage til sit tidligere arbejde, men der er ikke dokumentation for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen i et arbejde uden stressende arbejdsforhold og tidspres.

Dokumentation

Sagen indeholder en psykiatrisk speciallægeerklæring fra februar 2015, opfølgninger på tab af erhvervsevne fra december 2015 og oktober 2016, et lægebrev fra et privathospital fra maj 2016, en arbejdspsykologisk erklæring fra september 2016, kommunale akter vedrørende virksomhedspraktikker samt en statusattest fra klagerens praktiserende læge fra marts 2017. Klageren har fremlagt oversigter over sygemeldinger og arbejdstider.

Ankenævnet for Forsikring afviser klagerens krav om fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser fra den 1. december 2016.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder det ikke tilstrækkeligt bevist, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. december 2016 var nedsat med mindst halvdelen, som krævet ifølge forsikringsbetingelserne.
• Nævnet lægger vægt på, at klageren ifølge en arbejdspsykologisk erklæring fra september 2016 ikke opfyldte kriterierne for klinisk depression på det tidspunkt.
• Nævnet bemærker, at klageren i en opfølgning i oktober 2016 selv angav, at hans helbredstilstand var forbedret.
• Nævnet fremhæver, at klagerens sygemeldinger og arbejdstimer i perioden fra oktober 2016 til april 2017 viser, at han delvist har været i stand til at arbejde, og at han gradvist optrappede sin arbejdstid.