SEB Pension: Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter knæskade

Klageren, født i 1970'erne, klager over, at SEB Pension har afvist at yde helbredsbetingede ydelser efter 1/1 2016. Selskabet havde ydet midlertidig dækning fra 9/5 2014 til 1/1 2016, men mener nu, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i tilstrækkelig grad.

Sagens omstændigheder

• Klageren arbejdede som leder med kontor-, fysisk- og sælgerarbejde.
• Han pådrog sig et kompliceret brud i venstre knæ den 9/2 2014 og blev opereret den 19/2 2014.
• Reoperationer fulgte den 14/4 2015 og 18/8 2015.
• Han har været sygemeldt siden 9/2 2014 og opsagt fra sit job med udgangen af juli 2014.
• Siden december 2015 har han været i virksomhedspraktik i et kontorjob, hvor han har øget arbejdstiden fra 6 til 12 timer om ugen.

Parternes argumenter

• Klageren: Ønsker højere erhvervsevnetab fastsat, da han kun kan arbejde maks. 12 timer om ugen med særlige skånehensyn.
• SEB Pension: Anfører, at der ved tab af erhvervsevne menes forsikringstagerens generelle tab af erhvervsevne. Da klageren var opsagt og ikke længere berettiget til dækning efter 1/1 2016, forudsætter dækning efter denne dato, at klagerens generelle erhvervsevne kontinuerligt har været nedsat med mindst halvdelen. Selskabet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn kan varetage et arbejde på over halv tid.

Fremlagt dokumentation

• Lægeattester beskriver klagerens tilstand og skånebehov.
• En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring beskriver belastningssmerter, nedsat bevægelighed og behov for skånehensyn.
• En udtalelse fra en privat beskæftigelsesvirksomhed beskriver klagerens virksomhedspraktik og begrænsninger.
• Klagerens dækningsbevis og forsikringsbetingelser er fremlagt.

Ankenævnet fandt, at SEB Pension var berettiget til at stoppe udbetalingerne, da klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat til mindst halvdelen pr. 1/1 2016. Nævnet lagde vægt på de lægelige vurderinger om, at klageren under iagttagelse af skånehensyn ville kunne bestride kontorlignende funktioner, og at generne fra knæet opstod, når klageren ikke overholdt skånehensynene til gangdistance og skift af arbejdsstillinger.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.