Afslag på dækning for tandskade efter faldulykke grundet caries

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod LB Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning for en tandskade efter et fald den 6. maj 2017. Ved faldet løsnede en tandbro sig. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at dække udgifterne til en ny bro.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren faldt og slog sig, hvorved en tandbro løsnede sig.
• Tandlægeundersøgelse viste udtalt caries i den brobærende tand 5+.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at hovedårsagen til skaden var caries, og at forsikringsbetingelserne undtager skader, hvor tandens tilstand var forringet inden ulykken.
• Selskabet tilbød dog at dække udgiften til recementering af broen.

Parternes argumenter

• Klageren: Hævder, at faldet var årsagen til, at broen løsnede sig, og at hun ikke var bekendt med caries under broen.
• LB Forsikring A/S: Anfører, at caries var hovedårsagen til, at broen løsnede sig, og henviser til forsikringsbetingelsernes undtagelse for skader, hvor tandens tilstand var forringet inden ulykken.

Dokumentation

• Klageskema med beskrivelse af faldulykken.
• Selskabets afslag på dækning.
• Tandlægejournal med beskrivelse af tandstatus og diagnose.
• Røntgenbilleder af klagerens tænder.
• Forsikringsbetingelser.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere LB Forsikring A/S' afvisning af at dække klagerens udgifter til brobehandlingen. Nævnet lagde vægt på oplysningerne i tandlægejournalen om udtalt caries i tanden 5+ og at tandstubben var meget lille. Klagerens manglende viden om caries ændrede ikke nævnets vurdering. Derfor fik klageren ikke medhold.