PFA Pension: Afslag på invalidepension og præmiefritagelse efter ophør af midlertidig dækning

Klageren havde en pensionsordning hos PFA Pension, der omfattede dækning ved tab af erhvervsevne, herunder invalidepension og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen blev nedsat med mindst halvdelen på grund af sygdom eller ulykke. Klageren blev sygemeldt i august 2011 med stress og depression, som følge af en kronisk smertetilstand. Han modtog ydelser indtil januar 2015.

Tvisten omhandlede klagerens ret til invalidepension og præmiefritagelse for perioden 1. februar 2015 til 12. januar 2016, altså før han påbegyndte et fleksjob. Begge parter var enige om, at klageren ikke var berettiget til dækning efter 12. januar 2016, da hans samlede indkomst i fleksjobbet oversteg den dækningsberettigende grænse, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit C, § 1, stk. 6.

Klageren argumenterede for, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mere end halvdelen. Han henviste til en langvarig smertehistorik siden et hovedtraume i 1992, som gradvist var forværret og havde ført til psykiske symptomer. Omfattende medicinsk dokumentation fra egen læge, smertecenter, psykiater og neurolog understøttede hans påstande om betydelige og varige funktionsbegrænsninger. To arbejdsprøvninger i 2012 og 2013 viste, at han kun kunne arbejde 15 timer ugentligt, og forsøg på at øge arbejdstiden forværrede hans smerter. Det kommunale rehabiliteringsteam indstillede ham til fleksjob, da alle relevante tilbud efter lov om aktiv beskæftigelsesindsats var udtømte.

PFA Pension afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke havde godtgjort en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen. Selskabet fremhævede, at lægelige undersøgelser ikke havde vist tegn på sygdom i det centrale nervesystem, og at en neurolog fandt en diskrepans mellem klagerens subjektive smerter og objektive fund. PFA anførte desuden, at klageren havde arbejdet fuld tid i mange år efter det påståede traume i 1992, og at bløddelsskader normalt ikke forværres over tid. Selskabet mente, at arbejdsprøvningerne ikke var retvisende, da klageren var belastet af hjemlige forhold under forsøg på at øge arbejdstiden, og at hans høje effektivitet i arbejdsprøvningerne indikerede, at han kunne arbejde mere, hvis han tog tilstrækkelige pauser.

Ankenævnets afgørelse

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen i perioden 1. februar 2015 til 12. januar 2016. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet fandt efter en samlet vurdering, at klagerens generelle erhvervsevne måtte anses for nedsat med mindst halvdelen i den omstridte periode. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes afsnit C, § 1, stk. 5, som definerer en ydelsesberettiget nedsættelse af erhvervsevnen baseret på en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Nævnet lagde vægt på flere forhold:

• Klageren lider af en langvarig og kronificeret smertetilstand i nakke, hoved og ryg, ledsaget af søvnforstyrrelse, kognitive problemer og depression. Disse forhold er velbeskrevet i de lægelige journaler, herunder fra smerteklinikken.
• De lægelige journaler dokumenterer betydelige og varige skånehensyn, især vedrørende arbejdstid.
• Det tillægges ikke afgørende betydning, at den neurologiske speciallæge i sin erklæring af 14. juli 2014 ikke ud fra en neurologisk synsvinkel kunne forklare klagerens smertetilstand.
• Klagerens to praktikforløb af henholdsvis ca. 2 og 5½ måneders varighed viste, at han arbejdede 15 timer om ugen. Opfølgningsnotaterne bekræftede, at der blev taget hensyn til hans skånebehov, og at forsøg på at øge arbejdstiden fra 3 til 3½ time om dagen resulterede i øgede smerter i nakken og hovedpine.
• Det kommunale rehabiliteringsteam indstillede klageren til fleksjob baseret på disse praktikforløb, idet hans erhvervsevne herved fandtes afklaret.