Ankenævnssag om méngradsfastsættelse efter faldtraume med efterfølgende stivgørende operation

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende størrelsen af ménerstatning efter et ulykkestilfælde i august 2013, hvor klageren faldt ned ad en trappe og pådrog sig smerter i halebenet og lænderyggen. Klageren har efterfølgende klaget over stærke lændesmerter og fik foretaget en stivgørende operation i lænden i december 2014.

Tryg Forsikring fastsatte méngraden til 5 % og udbetalte erstatning svarende hertil. Selskabet begrundede afgørelsen med en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som vurderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og den stivgørende operation, da operationen skyldtes klagerens degenerative forandringer og ikke ulykken. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagerens varige mén efter ulykken til mindre end 5 %.

Klagerens advokat argumenterede for, at méngraden som minimum burde være 20 %. Advokaten anførte, at klageren ikke havde lændegener forud for ulykken, og at operationen var en direkte følge af ulykken. Det blev ligeledes fremhævet, at klageren har haft svære smerter siden ulykken, også før operationen. Advokaten anførte, at Tryg Forsikring havde lagt for stor vægt på de degenerative forandringer, som ikke havde været symptomgivende før ulykken.

Tryg Forsikring fastholdt sin vurdering og henviste til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdom eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Selskabet anførte, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring som uvildig instans havde vurderet méngraden til under 5 %. Selskabet er ikke bundet af andre selskabers vurderinger.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikring A/S' fastsættelse af det varige mén til 5 %. Nævnet lagde vægt på, at MR-scanninger viste degenerative forandringer i klagerens lænderyg, specifikt facetledsartrose, facetledshypertrofi, recesstenose og diskusdegeneration på niveau L4/L5. Nævnet bemærkede, at disse forandringer ifølge speciallægeerklæringen ikke var traumerelaterede. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 9.2.1, der undtager dækning for gener svarende til bestående lidelser, herunder degenerative forandringer. Endvidere lagde nævnet vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af, at klagerens varige mén som følge af ulykken var mindre end 5 %, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem de degenerative forandringer, den stivgørende operation og ulykkestilfældet. Klageren fik derfor ikke medhold.