Nordea Pension: Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter stressrelateret sygemelding

Sagen omhandler en forsikringstagere, der i februar 2012 blev sygemeldt med alvorlige stresssymptomer efter en periode med massivt arbejdspres. Hun lider af hovedpine, smerter i nakke og ryg, træthed og væsentlig kognitiv reduktion. Nordea Pension udbetalte dækning for nedsat erhvervsevne frem til april 2016, men afviste herefter at fortsætte udbetalingerne og præmiefritagelsen, da de vurderede, at hendes erhvervsevne ikke længere var nedsat med halvdelen i forhold til en fuld erhvervsevne.

Forsikringstageren påstod, at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat i dækningsberettigende grad. Hun henviste til, at hendes tilstand var kompleks og kronisk, og at hendes egen beskrivelse af hendes formåen ofte var præget af ønsketænkning, da hun havde svært ved at acceptere sin situation. Hun fremlagde psykolog- og speciallægeerklæringer, der understøttede, at hendes arbejdsevne var alvorligt begrænset til få timer ugentligt, og at selv kortvarige præstationer havde alvorlige helbredsmæssige konsekvenser. Hun argumenterede for, at hendes private jobprøvningsforløb, som var opstartet med kommunalt tilsyn, tilgodeså hendes skånebehov, og at selskabet ikke kunne afvise dækning med henvisning til, at det ikke var et kommunalt forløb. Endvidere bestred hun selskabets krav om bagudrettet præmiebetaling, da hun havde været i god tro.

Nordea Pension fastholdt, at forsikringstageren ikke havde dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat i erstatningsberettigende grad, jf. Forsikringsaftaleloven § 22 og forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at den private arbejdsprøvning manglede objektiv dokumentation, opfølgning og evaluering. De lagde vægt på, at neuropsychologiske undersøgelser viste klagerens kognitive funktioner inden for normalområdet, og at hendes egne beskrivelser af krævende arbejdsopgaver modsagde hendes påstande om nedsat erhvervsevne. Selskabet argumenterede for, at vurderingen af erhvervsevne skulle tage udgangspunkt i en 'gennemsnitlig' person, og at subjektive klager alene ikke berettigede til dækning uden objektive tegn. De fastholdt desuden, at retten til præmiefritagelse var uløseligt forbundet med retten til ydelser, og at manglende betaling ville have konsekvenser i henhold til Forsikringsaftaleloven § 13.

Afgørelse

Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. maj 2016, og skal yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes bestemmelser herom. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens psykolog har i et notat af 18. februar 2016 anført, at klagerens arbejdsevne begrænser sig til få timer ugentligt, og at mere end 10-12 timers ugentligt arbejde kun er muligt i meget begrænsede perioder, med negative helbredskonsekvenser på længere sigt.
• En speciallæge i psykiatri har i sin erklæring af 29. august 2017 stillet diagnosen forstyrret personlighedsstruktur og depression, som har medført et varigt udbrændthedssyndrom. Psykiateren vurderer, at der varigt vil være en betydelig reduktion af funktionsevnen med behov for skåneforanstaltninger.
• Oplysningerne om klagerens jobafprøvningsforløb viser, at hun arbejder 3 dage á 3-4 timer, selvom relevante skånehensyn er opfyldt, hvilket indikerer betydelige begrænsninger.

Nævnet bemærker, at selskabet vil være berettiget til at følge op på, om klagerens situation forbedres som følge af optimering af den antidepressive behandling.