Afgørelse om afvisning af yderligere méngodtgørelse efter skulderskade grundet forudbestående slidgigt

Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1960, der har en privat ulykkesforsikring og er omfattet af en kollektiv ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S. Han klager over, at selskabet har afvist at udbetale yderligere godtgørelse for varigt mén efter en skulderskade.

Sagens omstændigheder

• Klageren faldt den 25/5 2009 på en trappe på sin arbejdsplads og pådrog sig en venstresidig skulderskade, som blev anmeldt til Alm. Brand i juni 2010. Skaden blev også anmeldt som en arbejdsskade.
• Selskabet udbetalte oprindeligt et acontobeløb svarende til en méngrad på 5 % over begge ulykkesforsikringer.
• Efter en udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen vurderede selskabet, at méngraden var under 5 %, og afviste yderligere udbetaling.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterer for, at Alm. Brand er bundet af Arbejdsskadestyrelsens oprindelige afgørelse i arbejdsskadesagen, hvor méngraden blev fastsat til 10 %. Klageren henviser til forsikringsbetingelserne, hvor der står, at méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel, og at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er bindende.
• Alm. Brand fastholder, at klagerens gener primært skyldes forudbestående slidgigt i skulderen, og at ulykken ikke i sig selv har medført et varigt mén på mindst 5 %. Selskabet henviser til en speciallægeerklæring og Arbejdsskadestyrelsens vurdering, hvor der ikke er tilstrækkelig dokumentation for brosymptomer. Selskabet anfører desuden, at arbejdsskadesager behandles efter Arbejdsskadesikringsloven, mens private ulykkesforsikringer behandles efter Forsikringsaftaleloven og de gældende forsikringsbetingelser, hvilket giver forskellige bevisbyrderegler.

Nævnet finder, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 1/12 2011 ikke er en bindende voldgiftsafgørelse, da den er truffet som led i behandlingen af en anmeldt arbejdsskade. Nævnet lægger vægt på Arbejdsskadestyrelsens vurdering af 23/10 2012, som fastslår klagerens méngrad til under 5 %. Denne afgørelse begrundes med manglende dokumentation for brosymptomer.

Nævnets vurdering

• Nævnet finder, efter gennemgang af sagen og den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 19/10 2011, at klagerens gener hovedsageligt skyldes forudbestående slidgigt i skulderen.
• Selvom ulykken den 25/5 2009 udløste symptomer, skyldes generne primært en forudbestående lidelse.
• Ulykken i sig selv har derfor ikke medført et varigt mén på mindst 5 %.

Herefter bestemmes:

Klageren får ikke medhold.