PFA Pension: Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter stressrelateret sygemelding

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afslået at yde dækning for tab af erhvervsevne i perioden fra den 1/7 2016 til den 31/8 2016.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt med stress den 24/2 2015 og afskediget fra sit arbejde med lønophør pr. 30/6 2015. Hun fik et nyt fuldtidsarbejde med tiltrædelse i oktober 2016.

PFA Pension udbetalte dækning for tab af erhvervsevne i perioden fra den 1/7 2015 til den 30/6 2016, men afslog dækning i perioden fra den 1/7 2016 til den 31/8 2016, idet de anførte, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 30/6 2016.

Klagerens påstand og argumenter

Klagerens advokat har anført, at PFA Pension ikke var berettiget til at afslå udbetaling af forsikringssummen ved tab af erhvervsevne i perioden juli og august 2016. Advokaten har henvist til, at klienten deltog i en Mini MBA for at 'stressteste' sig selv og teste sin hukommelse, og at dette ikke dokumenterer, at klientens erhvervsevne oversteg 50 procent. Det fastholdes, at klienten ikke har fortiet oplysninger over for selskabet, og at PFA Pension har været orienteret om de kommunale og lægelige forhold i hele forløbet.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet anfører, at forsikrede har modtaget løbende udbetaling for tab af erhvervsevne i perioden 1. juli 2015 til 30. juni 2016 og klager over, at PFA Pension har stoppet udbetalingerne pr. 30. juni 2016. Forsikrede ønsker udbetaling frem til den 31. august 2016.

PFA Pension vurderer ikke, at forsikrede har dokumenteret, at hendes erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen efter den 30. juni 2016. Selskabet bemærker, at forsikrede i perioden 2015-2016 har taget en mini MBA, hvilket tyder på et overskud til at indlære nyt og overskud til at tage en eksamen. Det er forsikredes bevisbyrde at dokumentere, at hendes erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen efter den 30. juni 2016. Selskabet gør subsidiært gældende, at forsikrede ikke har forsøgt at begrænse skadens omfang ved at deltage i forløb, der er egnet til at bedre hendes tilstand, og derfor selv bærer risikoen for den del af sygeperioden der ligger efter den 30. juni 2016.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne ud fra en helbredsmæssig vurdering efter den 1/7 2016 havde været nedsat med mindst halvdelen. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lagde vægt på:

• Klagerens sygeforløb og den relativt beskedne behandling, hun havde modtaget i forbindelse med sit stressrelaterede sygdomsforløb. Klageren havde deltaget i et forløb hos en jobcoach, men havde ikke ønsket at deltage i lægeordineret behandlingsforløb hos en psykolog eller i kommunens tilbud om gruppeterapi.
• Klageren i sygemeldingsperioden havde kunnet deltage i og gennemføre et mini MBA uddannelsesforløb, hvilket krævede betydelige mentale ressourcer. Uddannelsesforløbet blev afsluttet i sommeren 2016 med eksaminer, hvilket indikerede, at klagerens erhvervsevne i perioden efter den 30/6 2016 ikke havde været nedsat i dækningsberettigende grad som følge af stress.
• Kommunen ved brev af 11/9 2015 meddelte klageren, at hendes sygedagpenge ville ophøre med virkning fra den 1/10 2015, og at det af brevet blandt andet fremgik, at egen læge den 7/9 2015 vurderede, at det forventedes, at klageren ville opnå samme funktionsniveau som tidligere, men at lægen havde svært ved at udtale sig om tidshorisonten.
• Klageren tiltrådte en ny chefstilling på fuld tid i oktober 2016, hvilket forudsatte betydelige faglige og mentale ressourcer hos klageren allerede fra jobstart.

Det af klageren anførte, herunder at hun kun havde overskud til at søge jobs i egne netværk, samt at hun fik en lavere løn de første 6 måneder i det nye job på grund af fortsatte vanskeligheder, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.