GF-Forsikring: Afvisning af dækning for tandskade efter faldulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at GF-Forsikring A/S har afvist at dække udgifter til ekstraktion og implantatbehandling af tanden +2. Dette skyldes en betændelsestilstand, der opstod efter et ulykkestilfælde den 7. juli 2015, hvor klageren faldt og slog sin kæbe mod en kantsten.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en ulykkesforsikring hos GF-Forsikring A/S.
• Den 7. juli 2015 faldt klageren og slog sin kæbe, hvilket resulterede i en tandskade.
• GF-Forsikring har dækket indledende behandlingsudgifter på 2.137,52 kr., men afviser yderligere dækning.
• Selskabet begrunder afvisningen med, at der er tale om en fejlbehandling, da tandlægen undlod at rodbehandle tanden, hvilket førte til tab af tanden.

Klagerens påstande

• Klageren ønsker, at forsikringsselskabets afgørelse omstødes.
• Klageren ønsker, at selskabet pålægges at betale omkostningerne ved at få en ny fortand.
• Klageren mener, at forsikringsselskabet ikke har overholdt sin forpligtelse til at svare på klagen.

Selskabets argumenter

• Selskabet mener, at klageren ikke har bevist, at skaden på tanden +2 skyldes ulykkestilfældet den 7. juli 2015.
• Selskabet fremhæver, at det er sjældent, at diagnosen "concussio dentis" fører til nekrose eller en længdegående rodfraktur.
• Selskabet påpeger, at klageren først kontaktede tandlæge mere end tre måneder efter ulykken.
• Selskabet anfører, at der er forvirring omkring, hvilken tand der er tale om (2+ eller +2) i tandlægejournalen.
• Selskabet mener, at tandlægen burde have foretaget en rodbehandling tidligere, hvilket kunne have reddet tanden.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 63.16, som forudsætter, at GF Forsikring har godkendt behandlingsmåden og udgiften inden behandlingen påbegyndes.

Klagerens repræsentants bemærkninger

• Klagerens tandlæge påpeger, at røntgenbilleder viser en betændelse mellem tænderne, hvilket ikke skyldes apikal betændelsestilstand.
• Klagerens tandlæge anfører, at GF Forsikring aldrig svarede på et brev eller en rykker for svar.

Nævnets tandlægekonsulents udtalelse

• En rodbehandling i efteråret 2015 ville sandsynligvis have reddet tanden.
• Der er sandsynligvis en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og betændelsen.
• Omfanget af tandreparationen er forøget på grund af tandlægens manglende indgriben i tide.

Yderligere korrespondance

• Selskabet fastholder, at der ikke er overvejende sandsynlighed for årsagssammenhæng til ulykken.
• Klagerens tandlæge fastholder, at forsikringsselskabet har vedkendt sig ansvaret for skaden.

Ankenævnet bestemmer, at GF Forsikring A/S skal anerkende, at skaderne på klagerens tand +2 er en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet skal yde dækning svarende til tandens aktuelle behandlingsbehov. Erstatningen skal tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.