GF-Forsikring: Tilbagebetalingskrav og afvisning af erstatning for nerveskade efter ulykke

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod GF-Forsikring A/S vedrørende tilbagebetalingskrav for tandbehandling og afvisning af erstatning for en nerveskade.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 28/11 2010 en ulykke, hvor han faldt på en trappe og skadede tre tænder.
• GF-Forsikring anerkendte i første omgang erstatningspligten og betalte for en 3-leddet brobehandling.
• Senere krævede selskabet tilbagebetaling af 16.578 kr. fra tandlægen, da de mente, at tandlægen havde afgivet urigtige oplysninger i tandlægeerklæringen.
• Selskabet afviste også at dække en efterfølgende nerveskade, der opstod i forbindelse med en rodbehandling af tanden -4 den 28/6 2011, da de anså det for en behandlingsskade, der var dækket af tandlægens ansvarsforsikring.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at skaden skete den 23/11 2010 og ikke den 28/11 2010, som fejlagtigt blev angivet i skadesanmeldelsen. Han mener, at nerveskaden er en følgeskade af ulykken, og at selskabet forsøger at vildlede ham.
• GF-Forsikring fastholder, at tandlægen har givet urigtige oplysninger om tandens tilstand før ulykken, og at nerveskaden ikke er en direkte følge af ulykken, men en behandlingsskade. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der giver mulighed for at nedsætte eller bortfalde erstatningen, hvis en tand var svækket inden ulykken.

Nævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sine krav.

• Tanden -5: Nævnet lægger til grund, at ulykken skete den 28/11 2010. Da tanden -5 allerede den 23/11 2010 var behandlingskrævende med en løs guldkrone og knækket tandsubstans, kan selskabet i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 63.13 afvise dækning. Tandlægen har desuden afgivet urigtige oplysninger i tandlægeerklæringen.
• Nerveskaden på -4: Nerveskaden skete i forbindelse med rodbehandling den 28/6 2011 og anses ikke for at være en følge af ulykkestilfældet den 28/11 2010. Selskabet kan derfor med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 58 afvise dækning.