Afvisning af dækning for hjemmehjælp og behandling efter rygoperationer på grund af kronisk lidelse

En forsikringstager med en sundhedsforsikring hos AXA France Vie (varetaget af Dansk Sundhedssikring) klager over selskabets afslag på at dække udgifter til privat hjælp på 25.000 kr. samt fremtidige udgifter til kiropraktor, fysioterapi og hjemmehjælp. Kravene opstod efter, at hun gennemgik flere komplicerede rygoperationer i efteråret 2016.

Parternes påstande og argumentation

Klagerens påstande: Klageren kræver, at selskabet dækker hendes udgifter til privat hjælp, som hun var nødsaget til at antage, da hun ikke kunne klare sig selv efter operationerne. Hun anfører, at operationsforløbet var præget af alvorlige komplikationer, herunder at hendes ryg "knækkede", en utæt nervehinde og en efterfølgende infektion. Hun afviser selskabets påstand om, at hendes tilstand er en medfødt kronisk lidelse, og henviser i stedet til en arbejdsskade fra 1993, som er forværret over tid.

Selskabets påstande: Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne. Deres centrale argument er, at klagerens rygproblematik er en kronisk tilstand, som har eksisteret i mere end to år. Ifølge betingelsernes punkt 5 dækkes behandling af kroniske lidelser ikke. Da operationerne således ikke er dækningsberettigede, er de afledte udgifter til hjemmehjælp, kiropraktor og fysioterapi heller ikke dækket, jf. punkt 4.10. Endelig anfører selskabet, at udgifter til "privat hjælp" generelt falder uden for forsikringens dækningsområde.

Sagens baggrund og dokumentation

Klageren tegnede forsikringen i 2011. Sagens akter indeholder journaloplysninger, der dokumenterer en omfattende sygehistorik. Et journalnotat fra 10. juli 2013 beskriver en "meget kompliceret sygehistorie" med over 50 tidligere operationer, herunder for diskusprolaps i lænden. Et notat fra 26. marts 2013 nævner, at hun er førtidspensioneret på grund af rygproblemer og er kendt med "adskillelige prolapsproblematikker".

Afgørelse: Klagen afvises

Ankenævnet giver ikke klageren medhold i hendes krav.

• Nævnet lægger afgørende vægt på de lægelige journaloplysninger, som dokumenterer en lang og kompliceret sygehistorik for hele klagerens rygsøjle. Allerede i 2013 blev hun beskrevet som havende en "kompliceret sygehistorie" med over 50 operationer og var førtidspensioneret på grund af rygproblemer.

• På denne baggrund konkluderer nævnet, at klagerens rygproblemer korrekt kan betegnes som en kronisk lidelse.

• I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 5 og punkt 7 dækker forsikringen ikke udgifter til behandling af kroniske lidelser, udover rådgivning.

• Da rygoperationerne i 2016 var behandling af en kronisk lidelse, anses de ikke for at være en "dækningsberettigede behandling/operation" i henhold til forsikringsvilkårene.

• Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4 er dækning for genoptræning, hjemmehjælp og lignende betinget af, at det sker efter en dækningsberettiget operation. Da operationerne ikke var dækningsberettigede, er der følgelig heller ikke dækning for de afledte udgifter.

• Nævnet bemærker desuden, at dækning for kiropraktor, fysioterapi og hjemmehjælp ifølge betingelsernes punkt 4.2, 4.3 og 4.10 kræver henvisning fra egen læge eller godkendelse fra selskabet, hvilket ikke var tilfældet.