Afslag på dækning for operation af nerveskade grundet kronisk lidelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning under sin sundhedsforsikring for udgifter til forundersøgelse og en eventuel operation af en nerveskade i hånden.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig i 2014 en nerveskade i venstre hånd som følge af en fejloperation efter et cykeltraume. Efterfølgende forsøg på genoperation på et hospital var uden held, og i 2016 vurderede hospitalet, at det ikke længere var sandsynligt, at der ville komme yderligere fremgang i forhold til den højresidige ulnaris-defekt. Skaden medførte kroniske senfølger som udtalt atrofi, nedsat sensibilitet og manglende funktion.

Klagerens påstand og argumenter

I januar 2019 henvendte klageren sig til selskabet for at få dækket en forundersøgelse og eventuel operation på et privathospital. Klageren anførte, at privathospitalet mente at kunne afhjælpe en stor del af problemerne med hånden. Klageren bestred selskabets afslag med den begrundelse, at skaden ikke kunne anses for en kronisk sygdom, da den kunne forbedres ved en operation. Klageren argumenterede for, at en kronisk sygdom typisk er en lidelse, man har resten af livet, som f.eks. gigt eller sukkersyge, og ikke noget, der kan forbedres kirurgisk. Klageren søgte dækning for udgifter til operation (26.040 kr.), forundersøgelse (1.312 kr.) og forventet ergoterapi (ca. 1.500 kr.).

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet afviste at yde dækning med henvisning til forsikringsvilkårenes punkt 2.2.b, som undtager dækning for kroniske lidelser ud over 3 måneder fra diagnosetidspunktet. Selskabet fastholdt, at klagerens nerveskade var en kronisk lidelse, da hospitalet allerede i 2016 vurderede, at yderligere fremgang var usandsynlig. Selskabet anførte desuden, at selvom den ønskede operation på privathospitalet i 2019 kunne stabilisere lillefingeren, ville den ikke afhjælpe de underliggende neurogene problemer, og lidelsen måtte derfor fortsat anses som kronisk.

Relevant dokumentation

• Hospitalsjournal fra 11. april 2016, der angiver, at det ikke længere var særligt sandsynligt med yderligere fremgang i den højre ulnarisdefekt, dog ikke udelukket.
• Journal fra privathospitalets forundersøgelse den 23. januar 2019, der beskriver muligheden for en Zancolli-procedure til at stabilisere lillefingeren, men bemærker, at dette ikke ville afhjælpe de neurogene problemer.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 2.2., der udelukker dækning for kroniske lidelser, men dækker behandling i 3 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis lidelsen er konstateret i forsikringstiden. Betingelserne indeholder ingen nærmere definition af "kronisk lidelse".

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabets afgørelse om at afvise dækning er berettiget.

Nævnet har lagt til grund, at en kronisk lidelse defineres som en lidelse, herunder sygdomme og fysiske skader, der medfører uhelbredelige vedvarende gener. Det er endvidere lagt til grund, at selvom følgegener af en vedvarende lidelse helt eller delvist kan afhjælpes ved behandling, medicinering eller operation, ændrer dette ikke ved, at grundlidelsen fortsat skal anses som kronisk.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende i sin afgørelse:

• Klagerens nerveskade i venstre hånd, som opstod i 2014, må betragtes som kronisk.
• Lægerne vurderede i 2016, at det ikke længere var sandsynligt, at klageren ville opleve yderligere fremgang i forhold til den højresidige ulnarisdefekt, selvom det ikke var udelukket.
• Lægen på privathospitalet vurderede i 2019, at en operation (Zancolli-procedure) ville kunne forbedre klagerens gener i venstre lillefinger ved at stabilisere grundleddet, men at dette ikke ville afhjælpe de underliggende neurogene problemer som atrofi af hånden, manglende virkning af interosserne og sensoriske problemer.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 2.2. udelukker dækning for kroniske lidelser. Dog dækkes behandling i 3 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis den kroniske sygdom eller lidelse konstateres i forsikringstiden. Da skaden opstod i 2014 og anmodningen om dækning var i 2019, er 3-månedersfristen overskredet.

Da forsikringsbetingelserne ikke indeholder en nærmere definition af, hvad der forstås ved en kronisk lidelse, har Nævnet anvendt sin egen fortolkning, som understøtter selskabets afslag.