Afslag på dækning for nakkeoperation grundet kronisk lidelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sit arbejde har en sundhedsforsikring med tilvalg af privathospitalsdækning hos AmTrust Europe Limited v/Dansk Sundhedssikring A/S. Forsikringen trådte i kraft den 1. juni 2016.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren klager over selskabets afslag på at dække en nakkeoperation, der blev foretaget på et privathospital den 21. november 2016.
• Selskabet afviser dækning, da de mener, at klagerens lidelse skyldes degenerative forandringer i nakken, som er konstateret før forsikringens ikrafttræden, og som er undtaget dækning ifølge forsikringsbetingelserne om kroniske lidelser.
• Klageren anmeldte skaden den 14. september 2016 og havde allerede indskrevet sig til operation på et privathospital.
• Klageren havde i september 2015 fået foretaget en MR-scanning, der viste diskusprolaps og degenerative forandringer i nakken.
• I august og september 2016 blev klageren undersøgt på et andet privathospital, hvor en MR-scanning viste degeneration af samtlige cervikale discii og artrose.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hun skal opereres for tre prolapser/stenose, hvilket ikke er en kronisk lidelse. Hun mener, at selskabet kun fokuserer på, at hendes smerter skyldes slidgigt.
• Selskabet fastholder, at klagerens lidelse primært skyldes degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen, som var konstateret før forsikringens ikrafttræden. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes bestemmelse om undtagelse af kroniske lidelser.
• Selskabet anfører desuden, at klageren ikke har overholdt forsikringsbetingelserne om godkendelse af behandling og henvisning fra egen læge.
• Klageren fremhæver, at hendes skade ikke er kronisk, og at MR-scanninger viser prolapser. Hun kritiserer, at selskabet afviste sagen telefonisk uden yderligere forklaring.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for operationen. Afvisningen var begrundet i, at forsikringen ikke dækker kroniske sygdomme, der er opstået eller diagnosticeret før forsikringens ikrafttræden, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6 og 8 k. Nævnet bemærkede, at slidgigt er anført som en kronisk sygdom i pkt. 8k, og at operationen primært var rettet mod tilstande forårsaget af slidgigten i klagerens nakke.

Nævnet lagde vægt på, at klageren forud for forsikringens ikrafttræden havde fået påvist degenerative forandringer og foramenforsnævringer med mulig rodpåvirkning ved en MR-scanning. Endvidere blev der efter forsikringens ikrafttræden fundet degeneration af samtlige diskus i nakken samt tydelig unkovertebral artrose og afsmalnet neuroforamen.