Afslag på godtgørelse for varigt mén efter fald grundet forudbestående lidelser og manglende årsagssammenhæng

En forsikringstager har klaget over sin ulykkesforsikring hos Danske Forsikring, efter selskabet afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén efter en faldulykke den 24. august 2013. Tvisten omhandler, hvorvidt klagerens gener skyldes faldet, eller om de er en følge af forudbestående lidelser.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hun har pådraget sig et varigt mén som direkte følge af faldet. Hun henviser til en udtalelse fra en overlæge i ortopædkirurgi, som bekræfter, at der er mén efter faldet. Hun mener, at selskabet uberettiget fokuserer på mangelfuld journalføring fra hendes tidligere læge og ignorerer anden dokumentation, herunder hendes egen logbog og speciallægeudtalelsen.

Selskabets påstand: Danske Forsikring afviser kravet med henvisning til manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser. Selskabet fremhæver, at:

• Klageren var kendt med rygproblemer før faldet, herunder S-formet skoliose, discus degeneration og facetledsartrose.
• Der er en betydelig tidsmæssig forsinkelse mellem faldet og de journalførte klager: rygsmerter blev først noteret over to måneder efter faldet, og gener fra haleben og hofte først over et år efter.
• Forsikringsvilkårene udelukker dækning for personskade, der er forårsaget af sygdom eller forudbestående lidelser, også selvom disse var symptomfri før ulykken.
• En vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet det varige mén til under 5 % og konkluderet, at generne med overvejende sandsynlighed skal tilskrives andre forhold end faldet.

Tidslinje og Medicinske Vurderinger

Nedenstående tabel opsummerer de centrale hændelser og medicinske vurderinger i sagen:

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at sandsynliggøre sit krav mod selskabet.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at udbetale godtgørelse for varigt mén efter faldet i august 2013 med henvisning til, at ménet ikke overstiger 5%.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren efter det oplyste også inden faldet havde ryggener, og at det på det foreliggende grundlag ikke er sandsynliggjort, at de efterfølgende gener alene er forårsaget af faldet og ikke har forbindelse til – eller er forværret af – hendes forudbestående lidelser. Ifølge lægejournalerne fra november 2013 har klageren således i flere år haft tendens til lave lænderygsmerter og fået påvist spondylolistese i mindre grad i lænderyg af L5.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som en specialiseret og uafhængig institution, har vurderet klagerens mén til mindre end 5 %, og at nævnet ikke har fundet grundlag for at tilsidesætte denne vurdering. Nævnet bemærker, at den fremlagte lægeerklæring, som klageren henviser til, er udfærdiget mere end to år efter faldet, og at klageren i vinteren 2013 ifølge de lægelige akter var fuldstændig smertefri. Det forhold, at klagerens tidligere læge muligt ikke havde ført korrekt journal, kan under de foreliggende omstændigheder ikke i sig selv føre til andet resultat.