Afgørelse vedrørende afvisning af invaliditetssum efter flere ulykkestilfælde med knæskader

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende udbetaling af invalidesum under to ulykkesforsikringer. Klageren har oplevet en række knæ- og rygskader over flere år og er utilfreds med selskabets afvisning af dækning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at det lange sagsforløb og misforståelser fra forsikringsselskabets side har medført store økonomiske og psykiske omkostninger. Han mener, at hans forsikring burde træde i kraft, da han er bevilget invalidepension pr. 1. april 2015 på grund af de indtrufne ulykker, ikke forudbestående sygdomme. Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 120 og mener, at selskabet ikke har anvendt denne korrekt i forhold til forværring af tidligere knæskader. Han kritiserer selskabets méngradsvurderinger, som han finder latterlige, da de altid er under 5 %, og efterspørger indsigt i selskabets lægejournaler.

Klageren beskriver sine nuværende gener som konstante smerter, nedsat gangdistance, balanceproblemer og behov for hjælpemidler, potentielt en kørestol. Han mener, at hans fald fra cykel i 2013 og fra en stige i 2015 skyldtes uheld og ikke tidligere infektioner i knæet.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S oplyser, at sagerne er behandlet i henhold til forsikringsbetingelserne for Gruppeulykkesforsikringer (FU05). Selskabet fastholder, at ingen af de anmeldte ulykkestilfælde har medført et selvstændigt varigt mén på mindst 5 %, hvilket er en betingelse for udbetaling fra ulykkesforsikringen. Selskabet understreger, at méngrader ikke kan kumuleres over tid, og at udbetaling af invalidesum ikke er afhængig af, om man er tilkendt invalidepension. Det er muligt at genoptage en sag, hvis det kan bevises, at et ulykkestilfælde har forværret en tilstand over tid.

Selskabet henviser til Ankenævnets praksis (kendelser AK88.219 og AK59.923), der støtter princippet om individuel vurdering af méngrad for hver hændelse. Forsikringsbetingelserne (punkt 3.2.1 og 3.2.2) undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring skyldes tilstedeværende/tilfældigt tilstødende sygdom.

Selskabet har forelagt sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som har vurderet de enkelte hændelser. Nedenfor ses en oversigt over de anmeldte skader og vurderinger:

AES har i sine udtalelser for hændelserne i 2013 og 2015 lagt vægt på, at klagerens aktuelle gener (stivhed, igangsætningsbesvær, instabilitet, smerter) samlet set kan fastsættes til skønsmæssigt 20 %. Dog vurderes det, at de anmeldte hændelser kun i mindre omfang har bidraget til denne tilstand, og at de isoleret set har medført et varigt mén på mindre end 5 %. Hovedårsagen til knægenerne vurderes at være infektionen i venstre knæ og de efterfølgende operationer, samt forudbestående helbredsmæssige forhold.

Ankenævnet finder efter en gennemgang af sagen, herunder udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og forsikringsbetingelserne, ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har fastsat méngraden efter de enkelte ulykkestilfælde til mindre end 5 %, og som følge heraf har afvist at udbetale méngodtgørelse. Klageren har anført, at selskabet ikke har gjort brug af Forsikringsaftaleloven § 120, og at andre knæskader er forværret. Efter Forsikringsaftaleloven § 120 hæfter selskabet for skadelige følger, der først viser sig senere, hvis en ulykke eller sygdom omfattes af aftalen og indtræder i forsikringstiden. Nævnet finder, at det påhviler klageren at bevise, at de aktuelle gener er opstået som følge af et af de tidligere ulykkestilfælde. Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde. Nævnet har ved afgørelsen blandt andet lagt vægt på, at klageren primært er opereret i knæene på grund af slidgigt, og at årsagen til hans gener hovedsagelig beskrives som en følge af den infektion, der opstod efter operationen med isætning af det kunstige venstre knæ i 2013. Som følge heraf får klageren ikke medhold.