Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af dækning for hospitalsophold og hjemrejseudgifter under rejseforsikring

Klageren havde en rejseforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at dække udgifter til et hospitalsophold under en rejse samt dækning i henhold til reglerne om erstatningsrejse.

Sagens omstændigheder:

• Klageren havde diabetes 2 i 10 år og havde for nylig haft lungebetændelse.
• Kort før afrejsen havde klageren vejrtrækningsproblemer og hoste, som lægen mente kunne være bronchitis.
• Under rejsen fik klageren det dårligere og blev indlagt på et hospital, hvor det blev konstateret, at han havde en tilstoppet hovedåre i hjertet og delvist tilstoppede andre årer.
• Klageren blev efterfølgende udskrevet, men der opstod problemer med hjemrejsen, da SOS International ikke længere lavede hjemrejser for private, og klageren måtte selv arrangere hjemtransport.

Parternes argumenter:

• Klageren krævede, at forsikringsselskabet dækkede udgifterne til hjemrejsen med læge, ekstra udgifter ved det forlængede ophold, ekstra udgifter til transport i Danmark, bankudgifter og erstatningsferie.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at den lidelse, klageren blev indlagt med, ikke var en akut opstået sygdom, og at klageren ikke havde indhentet en forhåndsvurdering fra selskabet inden afrejsen. Selskabet henviste til, at klageren havde haft symptomer i form af vejrtrækningsbesvær op til afrejsen, og at der derfor var tale om et forventet behandlingsbehov.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende, at klagerens sygdomstilfælde er omfattet af rejseforsikringens dækning og genoptage sagsbehandlingen på dette grundlag. Erstatningen skal tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at klageren opfyldte kravet om akut sygdom på rejsen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 17.1, A.
• Selskabet havde ikke bevist, at forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelse i punkt 17.1, B, fandt anvendelse.
• Selskabet havde ikke bevist, at klagerens symptomer forud for afrejsen blev opfattet som tegn på hjertesygdom og ikke som bronkitis/lungebetændelse, der var i bedring.
• Klagerens symptomer umiddelbart inden afrejsen var ikke af en sådan karakter, at de var egnede til at give klageren mistanke om, at tilstanden blev forværret, og at han skulle indlægges på et hospital for at blive behandlet for et hjertesvigt.
• Oplysningerne i patientjournalen af 2/5 2016 om, at klageren eventuelt skal have røntgenfotograferet sin thorax, kunne ikke føre til et andet resultat.
• Nævnet bemærkede, at forsikringsbetingelsernes regler om forhåndsgodkendelse skal læses i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskriterier og undtagelser, hvorfor en manglende forhåndsgodkendelse ikke kan betyde en ringere dækning for sikrede, end hvad forsikringens vilkår ellers giver ret til.