Méngrad efter ulykke med fodbold på øre - Codan Forsikring

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Codan Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad og erstatning efter en ulykkesforsikringsskade. Klageren anmeldte den 15. april 2013 at have fået en fodbold direkte på højre øre, hvilket medførte høretab og tinnitus.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren havde forud for ulykken en kendt, begrænset hørenedsættelse på højre øre siden 1957 og havde anvendt høreapparater siden 2005. Efter ulykken oplevede klageren en markant forværring af hørelsen på højre øre og udviklede tinnitus. Klageren beskriver, at alle lyde nu lyder ens, som en brummende højtaler, og at han har mistet skelneevnen, hvilket har medført betydelige gener i dagligdagen, herunder vanskeligheder med at følge samtaler og retningsbestemme lyde. Dette har forringet hans livskvalitet og sociale udfoldelse.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anfægter Codan Forsikrings fastsættelse af méngraden til 5%. Han mener, at hans hørelse er forværret med 50% som følge af ulykken, og at méngraden derfor bør være højere. Klageren påpeger desuden, at hans tinnitus er blevet forværret siden august 2017 og bør medregnes som et selvstændigt mén. Han ønsker erstatning til at dække udgifter til hjælpemidler, der kan afhjælpe hans høreproblemer.

Selskabets påstand: Codan Forsikring har fastsat méngraden til 5% baseret på lægelige vurderinger og en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet har udbetalt 10.000 kr. i erstatning for skaden samt renter. Selskabet argumenterer for, at klagerens aktuelle gener ikke udelukkende kan tilskrives ulykken, da han havde en forudbestående hørenedsættelse. De henviser til forsikringsbetingelserne, der udelukker dækning for invaliditet, der udelukkende skyldes forværring af en forudbestående lidelse.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige oplysninger, herunder ørelægenotater, audiodiagrammer og funktionsattester. Disse dokumenter viser en markant stigning i decibel på højre øre efter ulykken, hvilket indikerer en betydelig forværring af hørelsen. Et eksempel på audiodiagramdata er:

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i en udtalelse af 8. november 2018 vurderet klagerens varige mén til 5%. AES's vurdering tager udgangspunkt i méntabellen, hvor et totalt høretab på ét øre vurderes til 10%, men de har taget højde for klagerens forudbestående hørenedsættelse. Klageren har desuden påpeget en formalitetsfejl fra selskabets side ved ikke at anføre klagefrist, jf. Forvaltningsloven § 25.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Codan Forsikrings vurdering af klagerens varige mén til 5% og den udbetalte méngodtgørelse.

Nævnets afgørelse er baseret på en grundig gennemgang af sagens akter, herunder især udtalelsen af 8. november 2018 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Begrundelse for afgørelsen:

• Méngrad: AES vurderede, at klagerens aktuelle samlede gener i form af nedsat hørelse på højre øre, med ophævet skelneevne, bedst kan sammenlignes med funktionel døvhed på højre øre. Selvom méntabellen (punkt A.6.2.1) angiver et totalt høretab på ét øre til 10%, vurderede AES, at klagerens gener ikke alene kan tilskrives den aktuelle ulykke. Dette skyldes klagerens forudbestående nedsatte hørelse på højre øre og brug af høreapparat siden 2005. AES konkluderede, at den anmeldte ulykke i sig selv kan begrunde en méngrad på 5%.
• Tinnitus: Vedrørende klagerens tinnitus lagde nævnet vægt på AES's lægefaglige vurdering. Baseret på en audiologisk speciallægeundersøgelse fra den 16. august 2017, hvor klageren angav at være "lidt generet" af tinnitus i rolige omgivelser, og at det ikke forstyrrede hans koncentrationsevne eller søvn, fandt AES, at der ikke var tale om "stærkt generende tinnitus". Derfor kunne tinnitussen ikke begrunde et selvstændigt mén.

Klagerens anførsler, herunder påstanden om forværret tinnitus siden august 2017, ændrer ikke ved nævnets samlede vurdering.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.