Afgørelse om ménerstatning efter knæskade: Fradrag for tidligere skade?

Klageren har anlagt sag mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende en ulykkesforsikringssag. Tvisten omhandler fastsættelse af méngrad og udbetaling af ménerstatning efter en knæskade opstået ved et fald under en løbetur i november 2016. Klageren havde tidligere, i 2007, pådraget sig en skade på samme venstre knæ, for hvilken hun modtog en ménerstatning på 5%.

Klageren oplever fortsat betydelige gener i knæet, herunder daglige smerter, hævelse ved belastning, nedsat bevægelighed, aflåsningstendens og vanskeligheder med daglige aktiviteter samt nedsat arbejdstid. Hun anmoder om en yderligere méngrad på mindst 5%, da hun mener, at de nuværende gener er mere omfattende end anerkendt af selskabet. Hun bestrider selskabets påstand om, at generne skyldes slidgigt, og henviser til sin opererende læges udsagn om fravær af slidtegn.

Topdanmark Forsikring A/S har anerkendt skaden fra 2016 som dækningsberettigende. Selskabet har vurderet, at det samlede aktuelle genebillede i knæet svarer til en méngrad på 5%, sammenligneligt med punkt D.2.7.7. i méntabellen. På grund af den tidligere skade i 2007 og den allerede udbetalte ménerstatning på 5%, har selskabet foretaget et fradrag i méngradsvurderingen. Dette fradrag er baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 15, C, 3., som fastslår, at der ikke udbetales erstatning for invaliditet, der bestod før ulykkestilfældet. Selskabet fastholder derfor, at den aktuelle méngrad efter den anmeldte skade er under 5%, hvilket betyder, at der ikke kan udbetales yderligere erstatning. Selskabet henviser desuden til en speciallægeerklæring, der nævner degenerative forandringer og begyndende slidgigt, selvom den også konkluderer, at skaden kan have forværret en i forvejen degenereret menisk.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S's fastsættelse af méngraden efter ulykkestilfældet den 22. november 2016 til mindre end 5%.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Det er den part, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.
• Der er tidligere udbetalt en ménerstatning på 5% for gener i samme venstre knæ.
• Topdanmark Forsikring A/S's forsikringsbetingelser, punkt 15, C, 3., fastslår, at "Der betales ikke erstatning for invaliditet, der bestod før ulykkestilfældet. En bestående invaliditet kan derfor ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis en sådan invaliditet ikke havde været til stede." Denne bestemmelse giver selskabet ret til at foretage fradrag for tidligere bestående invaliditet.
• Den foreliggende speciallægeerklæring angiver, at det aktuelle traume har medført let nedsat bevægelighed og ømhed (ved bestemte aktiviteter og stillinger) i knæet.
• Ifølge den vejledende méntabel fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring punkt D 2.7.7., som er baseret på Lov om sikring mod følger af arbejdsskade § 33, svarer "Læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde" til en méngrad på 5%. Nævnet vurderer, at de nye gener fra 2016-skaden, efter fradrag for den tidligere skade, ikke overstiger den grænse, der udløser yderligere erstatning.