Afgørelse om afvisning af udbetaling for aorta sygdom trods operation grundet Marfans syndrom

Klageren var omfattet af en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen for en anmeldt aorta sygdom. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose ifølge forsikringsbetingelserne. Klageren anførte, at hun har Marfans syndrom og via en CT-scanning i oktober 2015 fik påvist en udvidelse på hovedpulsåren på 5 cm, hvilket førte til en David operation i januar 2016. Hun mente, at hun var berettiget til udbetaling, da operationen var den samme uanset størrelsen på udvidelsen, og at hun blev diskrimineret pga. sit syndrom, der krævede hurtigere operation. Selskabet henviste til, at forsikringsbetingelserne krævede en udvidelse på over 5 cm for at udløse udbetaling, og at klagerens måling var på maksimalt 5 cm. Selskabet udbetalte dog forsikringssummen i forbindelse med hjerteklapkirurgi, som også blev foretaget under operationen. Klageren fastholdt sin klage, da hun mente, at selskabet handlede under al kritik og ønskede betingelserne ændret. Selskabet fastholdt, at betingelserne var baseret på almindelige forsikringsprincipper og nødvendige for at opretholde en klar og ensartet praksis. Klageren henviste til en udtalelse fra en overlæge, der anførte, at operationen var i overensstemmelse med internationale anbefalinger.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at forsikringsbetingelserne klart fastsatte, at der skulle være konstateret en lokal udvidelse af aorta på over 5 cm i diameter for at udløse udbetaling af forsikringssummen. Da klagerens aortaudvidelse var målt til 5 cm, var betingelserne ikke opfyldt. Klagerens læges oplysning om, at det inden for lægevidenskaben anbefales at operere en aorta, når den måler 5 cm i diameter eller derover, kunne ikke føre til et andet resultat, da det er forsikringsbetingelserne, der er afgørende for, hvornår selskabet skal udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom, og da forsikringsbetingelserne ikke havde et sådant indhold, at det var relevant at anvende Aftaleloven § 36 eller Aftaleloven § 38c.