Afgørelse om afvisning af dækning for midlertidigt erhvervsevnetab grundet eksisterende nedsat erhvervsevne ved ikrafttræden af nyt pensionsregulativ

Klageren havde en livsforsikring i Sampension KP Livsforsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1/9 2014 til den 1/4 2015. Selskabet henviste til, at klageren ikke var berettiget til ydelser i denne periode i henhold til betingelserne. Forsikringen dækkede invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren mistede mindst halvdelen af sin fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke, med en karenstid på 3 måneder.

Klageren havde arbejdet inden for trykkeribranchen siden 1981. Den 27/6 2013 blev han sygemeldt som følge af en psykisk lidelse, og den 2/9 2013 fik han diagnosen bipolar affektiv lidelse. Han fratrådte sin stilling den 1/9 2014. Selskabet afviste dækning for perioden 1/9 2014 til 1/4 2015, da pensionsregulativet, der trådte i kraft den 1/1 2014, ikke gav ret til udbetaling eller præmiefritagelse ved erhvervsevnetab, hvis forsikringstageren den 1/1 2014 havde en erhvervsevne i nuværende erhverv, der ud fra helbredsmæssige kriterier midlertidigt var nedsat med halvdelen eller mere.

Selskabet ydede midlertidig dækning fra den 1/4 2015, da nye betingelser trådte i kraft, hvor denne dækningsbegrænsning ikke gjaldt. Klagerens advokat anførte, at klageren reelt havde været uarbejdsdygtig siden 2013, men først blev diagnosticeret med bipolar lidelse i 2014. Advokaten mente, at klageren havde ret til dækning ved 50 % midlertidigt erhvervsevnetab i eget erhverv fra den 1/9 2014 til den 1/4 2015.

Selskabet bemærkede, at pensionsordningens dækninger ved erhvervsevnetab blev forbedret pr. 1. januar 2014, så der derefter var dækning ved varigt erhvervsevnetab på 50 %. Det blev samtidig indført midlertidig dækning ved 50 % erhvervsevnetab. Selskabet henviste til pensionsregulativets § 7C, pkt. 4, der begrænsede retten til udbetaling ved midlertidigt erhvervsevnetab, hvis medarbejderen efter Sampensions vurdering havde en erhvervsevne i nuværende erhverv, der ud fra helbredsmæssige kriterier midlertidigt var nedsat med halvdelen eller mere pr. 1. januar 2014. Selskabet fastholdt, at klagerens erhvervsevnetab var omfattet af denne begrænsning, da han allerede var fuldtidssygemeldt i juni 2013, og at der var direkte sammenhæng mellem hans nuværende erhvervsevnetab og det helbredsmæssige erhvervsevnetab, han havde inden 1. januar 2014.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne den 1/1 2014 ud fra helbredsmæssige kriterier måtte anses for midlertidigt nedsat med halvdelen, og at klageren derfor var omfattet af dækningsbegrænsningen i pensionsregulativets § 7C, 4. Nævnet lagde vægt på, at klageren fra den 27/6 2013 var fuldtidssygemeldt på grund af sin psykiske lidelse. På baggrund af dette kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde dækning fra et tidligere tidspunkt end den 1/4 2015. Klageren fik derfor ikke medhold.