Sag om afvisning af dækning ved tab af erhvervsevne grundet helbredsmæssige forhold ved optagelse i pensionsordning

Klageren havde en pensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne af helbredsmæssige grunde var varigt nedsat med 2/3, da han blev optaget i pensionsordningen, jf. pensionsregulativets § 7, litra A. Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis klagerens erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1/9 2009 og sygemeldt den 9/10 2010. Han blev bevilget førtidspension den 1/1 2012.

Klagerens påstand

Klageren gjorde gældende, at selskabet skulle foretage udbetaling og yde præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren allerede ved optagelsen i pensionsordningen den 1. september 2009 havde et varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 i alle erhverv ud fra rent helbredsmæssige kriterier. Selskabet lagde vægt på, at klageren led af en svær ryglidelse, en psykisk lidelse samt misbrug af alkohol og piller mange år før tegning. Der var en direkte årsagssammenhæng mellem det nuværende erhvervsevnetab og de gener, som klageren led af før optagelsen i ordningen. Derfor var erhvervsevnetabet omfattet af den generelle begrænsning.

Klagerens repræsentants argumenter

Klagerens repræsentant anførte, at klageren havde haft en rimelig stabil tilknytning til arbejdsmarkedet, og at mange ansættelsesforhold er almindeligt inden for byggebranchen. Det blev bestridt, at klageren havde en udtalt og vedvarende ryglidelse, og at de psykiske lidelser havde været kroniske siden barndommen. Misbrug af alkohol og piller var knyttet til livskriser. Klageren havde taget en uddannelse som tømrer og haft en fast tilknytning til arbejdsmarkedet siden 1979.

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning. Nævnet lagde til grund, at klageren ved optagelsen i pensionsordningen led af tilbagevendende depressioner og angst, som han var i medicinsk behandling for, samt gener fra ryggen, som tiltog. Nævnet vurderede, at klagerens erhvervsevnetab havde sammenhæng med hans lidelser forud for optagelsen i pensionsordningen. Derfor var selskabet berettiget til at afslå dækning under henvisning til den generelle begrænsning i pensionsregulativets § 7, litra A.