PFA Pension: Tvist om efterbetaling af erhvervsevnetabsforsikring og advokatomkostninger

Sagen drejer sig om en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende opgørelse af efterbetalinger efter en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag nr. 84.771). I den tidligere sag fik forsikringstageren medhold i, at hun var berettiget til forsikringsdækning for erhvervsevnetab.

Klagerens påstande

• Klageren, repræsenteret ved sin advokat, gør gældende, at PFA Pension ikke har opfyldt den tidligere kendelse korrekt.
• Hun kræver udbetaling af ydelser fra den 18. februar 2011, hvor hun ophørte med at arbejde, og ikke først fra den 1. januar 2012, som PFA Pension har gjort.
• Hun bestrider, at der er beregnet korrekt rente af den udbetalte hovedstol og kræver rente af tilbagebetaling af overskydende præmie.
• Klageren kræver endvidere, at PFA Pension betaler hendes advokatomkostninger, da selskabet konsekvent har nægtet at anerkende hendes krav.

Selskabets påstande

• PFA Pension afviser, at klageren er berettiget til erhvervsevnetabsydelser fra den 18. februar 2011, da hun først havde indtægtstab den 1. januar 2012.
• Selskabet anfører, at det ved en fejl har udbetalt ydelser og renter heraf allerede fra den 1. januar 2012, selvom der gælder en 3-måneders karensperiode.
• PFA Pension har erklæret modregning vedrørende de rejste krav i det for meget udbetalte beløb, men kræver ikke tilbagebetaling herudover.
• Selskabet afviser, at klageren er berettiget til dækning for advokatomkostninger.

Nævnets tidligere kendelse (sag nr. 84.771)

• Nævnet gav klageren medhold i, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. januar 2012.
• PFA Pension blev pålagt at anerkende dette og udbetale invalidepension efter forsikringsbetingelserne samt renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Yderligere argumenter

• Klagerens advokat fremhæver, at PFA Pension ikke har besvaret henvendelser og ikke har fremsendt relevante bilag og information.
• PFA Pension mener, at klageren, som tidligere ansat i et pensionsselskabs skadecenter, burde have haft et indgående kendskab til behandlingen af invalidesager.
• PFA Pension fastholder, at betingelserne for modregning er opfyldte, idet kravene er afviklingsmodne og udjævnelige, og udspringer af samme retsforhold.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning fra den 18. februar 2011, hvor klageren blev sygemeldt, idet nævnet i sag nr. 84.771 fastslog, at klagerens erhvervsevne var nedsat fra den 1. januar 2012.

Da forsikringsbetingelsernes litra C, § 4 angiver, at udbetaling af invalidepension træder i kraft tre måneder efter erhvervsevnens nedsættelse, har klageren været berettiget til ydelser fra den 1. april 2012. Selskabet har fejlagtigt efterbetalt ydelser fra den 1. januar 2012 samt renter heraf.

Nævnet kan ikke kritisere, at selskabet har modregnet det manglende rentebeløb i det for meget udbetalte beløb, da der er konneksitet mellem kravene, og selskabets modkrav har den fornødne klarhed. Selskabet gør alene modkravet gældende til kompensation og kræver ikke effektiv betaling.

Idet det fejlagtigt udbetalte beløb overstiger det rejste rentekrav, kan nævnet ikke pålægge selskabet at betale yderligere. Klageren har ikke bevist, at hun har andre krav på forsikringsydelser eller renter mod selskabet.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale advokatomkostninger til klageren, idet nævnets vedtægter fastslår, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Klageren har ikke godtgjort, at selskabets sagsbehandling har ført til nødvendige udgifter til advokatbistand før eller imellem de to nævnssager, som kan kræves erstattet i henhold til forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3.