PFA Pension nægtet fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelse efter whiplash-skade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og invalidesum efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Trafikulykken og dens følger Klageren blev den 21. november 2019 påkørt bagfra i sin bil, hvilket resulterede i et piskesmæld med betydelige fysiske og kognitive gener. Før ulykken havde klageren en normal tilknytning til arbejdsmarkedet. Som følge af de helbredsmæssige gener blev hun sygemeldt på fuld tid og opsagt fra sit arbejde den 13. januar 2020. Den 7. juli 2021 blev hun tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra den 1. august 2021.

PFA's indledende udbetaling og ophør PFA Pension udbetalte i første omgang midlertidig erhvervsevnetabsydelse til klageren med virkning fra den 1. marts 2020. Denne udbetaling ophørte dog med udgangen af 2021, da selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne og vurderede, at denne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes påstande og argumenter

Klagers påstande og argumenter Klageren påstår, at PFA Pension skal genoptage udbetaling af erhvervsevnetabsydelse fra den 1. januar 2022 og give indbetalingssikring (overtage forpligtelsen til indbetaling på pensionsordningen). Herudover påstås udbetaling af en engangsydelse (invalidesum) ved nedsat erhvervsevne. Klageren anfører, at hendes evne til at udføre arbejde er reduceret med mindst 2/3, både ud fra en økonomisk og en helbredsmæssig vurdering. Hun fremhæver, at hendes tilstand er varig, og at der foreligger omfattende lægelig dokumentation for en betydelig funktionsnedsættelse, herunder fra en psykologisk undersøgelse, der fraråder arbejdsprøvning.

PFA's påstande og argumenter PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 50% for løbende ydelser og 2/3 for invalidesum). Selskabet henviser til, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for helbredsmæssige forhold eller fysiske funktionsnedsættelser, der er uforenelige med varetagelse af et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. PFA påpeger, at der ikke er fundet objektive forklaringer på klagerens smerter, og at ulykkens karakter (lav hastighed, ingen udløste airbags) ikke indikerer en voldsom påkørsel. Selskabet stiller spørgsmålstegn ved den psykologiske undersøgelses validitet og relevans i forhold til klagerens tidligere erhvervserfaring og kognitive funktioner.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Speciallægeerklæring fra neurokirurg af 12. februar 2022.
• Udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 14. juli 2022, der fastsatte et varigt mén på 10%.
• Funktionsafklaring i eget hjem af 6. maj 2021 og indstilling til Det Rehabiliterende Team af 21. juni 2021.
• Mødereferat for Det Rehabiliterende Team af 6. juli 2021, der meddelte klageren førtidspension.
• PFA's forsikringsvilkår af 17. juni 2020, som beskriver betingelserne for udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og invalidesum.
• Mailkorrespondance mellem parterne, herunder PFA's afslag af 17. november 2021 og 6. juli 2022.
• Psykologisk undersøgelse af 2. juni 2021, der vurderer klagerens kognitive funktionsniveau og prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet.
• Undersøgelse og crashtest fra DanCrash af 25. juli 2020, der beregner påkørselshastigheden.
• Journalnotater og statusattester fra diverse læger og smerteklinikken.

Ankenævnet finder, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 31. december 2021 er nedsat med mindst 2/3. Selskabet, PFA Pension, skal derfor udbetale erhvervsevnetabsydelser og yde præmiefritagelse efter den 31. december 2021, og selskabet skal endvidere udbetale invalidesum ved varigt nedsat erhvervsevne. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som fastsætter regler for forrentning af forfaldne forsikringsydelser.

Begrundelse

Nævnet finder indledningsvist ikke anledning til at kritisere, at selskabet efter den 31. december 2021 er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab. Der er enighed blandt læger, speciallæger og kommunen om, at tilstanden er stationær, at behandlingsmulighederne er udtømte, og at der ikke er udsigt til bedring af klagerens funktionsevne.

Det påhviler klageren at bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet har lagt vægt på, at klageren i november 2019 pådrog sig et piskesmæld med betydelige fysiske og kognitive gener til følge, herunder smerter og bevægeindskrænkning i nakke, skuldre og arme, kvalme, udtrætning, hovedpine, hukommelses- og koncentrationsbesvær samt lys- og lydfølsomhed. Selvom klageren også før ulykken havde betydelige helbredsmæssige gener, må ulykken anses som en udløsende faktor i relation til klagerens stærkt nedsatte erhvervsevne.

Klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og hun har omfattende skånehensyn, herunder behov for jævnlige hvil/pauser, nedsat arbejdstempo, varierende arbejdsstillinger, fast dagstruktur, roligt arbejdsmiljø og ingen komplekse eller kognitivt krævende arbejdsopgaver. De lægelige og kommunale oplysninger bekræfter, at klagerens funktionsniveau vurderes nedsat til det ubetydelige, at hendes ressourcer opbruges på almindelig daglig livsførelse, og at der ikke skønnes at være nogen erhvervsevne. En psykolog vurderede den 2. juni 2021, at klagerens aktuelle muligheder på arbejdsmarkedet er "ikke eksisterende", idet symptomerne påvirkes af både stillesiddende og aktive opgaver, og at der ikke kan peges på former for arbejde, der kan gennemføres uden væsentlig negativ indvirkning på klagerens livskvalitet.

Det forhold, at klageren ikke har været kommunalt arbejdsprøvet, kan i sig selv ikke føre til et andet resultat. Psykologen frarådede arbejdsprøvning, da det kunne forværre klagerens helbred, og det blev i kommunalt regi vurderet, at virksomhedspraktik ikke kunne iværksættes på grund af klagerens stationære helbredssituation uden yderligere helbredende behandlingsmuligheder. Klageren fik på baggrund heraf tilkendt førtidspension.