PFA Pension: Afslag på invalidepension efter borreliainfektion

Baggrund

Klageren har en pensionsordning i PFA Pension og klager over selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension på grund af erhvervsevnetab.

PFA Pension afviste kravet, da de mente, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.

Pensionsordningen giver ret til fuld invalidepension og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder. Halv invalidepension og præmiefritagelse gives ved en nedsættelse mellem halvdelen og 1/3.

Klageren, født i 1953, har primært arbejdet som sælger, de sidste 23 år hos samme virksomhed som kørende sælger med hjemmearbejdsplads.

Klagerens argumenter

• Klageren blev indlagt i 2003 efter en borreliainfektion, der ikke blev behandlet rettidigt, hvilket førte til en patientskadesag.
• Patientforsikringen fastsatte erhvervsevnetabet til 65 %.
• Førtidspension blev tilkendt med begrundelsen, at klagerens arbejdsevne er varigt nedsat, og han ikke længere vil være i stand til at blive selvforsørgende.
• SEB Pension vurderede, at klagerens erhvervsevne var nedsat til 2/3, og bevilgede 100 % præmiefritagelse.
• Læge vurderede, at klagerens funktionsniveau er varigt nedsat i moderat til svær grad.
• Klageren forsøgte at bevare sit job som kørende sælger, men arbejdede med udgangspunkt fra sin private bolig og kunne selv tilrettelægge sin arbejdsdag.

Selskabets argumenter

• Selskabet vurderer erhvervsevnen ud fra lægelige oplysninger og resultatet af en virksomhedspraktik.
• Klageren arbejdede som kørende sælger med hjemmearbejdsplads frem til januar 2009, på trods af sygdommen.
• En neurologisk undersøgelse i 2009 viste, at klagerens symptomer havde været konstante siden 2003, uden forværring.
• Selskabets lægekonsulent vurderede, at erhvervsevnen er nedsat, men ikke i et omfang, der udelukker arbejde på halv tid.
• En ambulant afklaring konkluderede, at der ikke var noget helbredsmæssigt til hinder for, at klageren kunne deltage i et funktionsafklarende forløb.
• Virksomhedspraktikken viste, at klageren stadig er i besiddelse af væsentlige ressourcer, der kan anvendes i et job, evt. på nedsat tid.
• Selskabet mener, at klagerens skånebehov ikke blev tilgodeset i virksomhedspraktikken, og at der findes mindre fysisk betonede jobs på det ordinære arbejdsmarked.
• Tilkendelse af førtidspension sker ud fra andre kriterier end dem, PFA Pension anvender ved tilkendelse af invalidepension.

Nævnet udtaler, at hverken nævnet eller det indklagede selskab er bundet af et andet selskabs afgørelse.

Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige akter, resultatet af arbejdsprøvningen og Patientforsikringens afgørelse af 25/6 2010, finder nævnet, at klagerens generelle erhvervsevne - vurderet i henhold til de ovenfor gengivne forsikringsbetingelser - er nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3. Nævnet finder, at tidspunktet, hvorfra klagerens erhvervsevne er nedsat med halvdelen, passende kan fastsættes til den 1/2 2010, svarende til det tidspunkt, hvorfra klageren blev tilkendt førtidspension.

Konklusion

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne har været nedsat med halvdelen siden den 1/2 2010, og selskabet skal på den baggrund yde klageren, hvad han herefter har krav på i henhold til de gældende forsikringsbetingelser. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 2.