Topdanmark Forsikring A/S – Afslag på invalideydelse og præmiefritagelse efter ophør af tidligere udbetalinger

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for tab af erhvervsevne efter den 1. marts 2012.

Baggrund

• Forsikringen dækker invalideydelser og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst 2/3 på grund af sygdom eller ulykke. Halve invalideydelser udbetales ved mindst halv nedsættelse af erhvervsevnen.
• Klageren har tidligere modtaget præmiefritagelse og invalideydelser fra den 1. april 2011 til den 1. marts 2012.
• Selskabet afviser yderligere dækning, da de mener, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter denne dato.

Klagerens påstand

• Klageren ønsker fortsat udbetaling af gruppeinvaliderente samt ret til præmiefritagelse efter den 1. marts 2012.
• Klageren henviser til en arbejdsskade fra 2000, hvor erhvervsevnetabet blev fastsat til 65 % af Landsretten.

Selskabets argumenter

• Selskabet mener ikke, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % fra den 1. marts 2012.
• To lægekonsulenter har vurderet, at der ikke er sket en forværring, der berettiger til præmiefritagelse og fornyet udbetaling.
• Selskabet vurderer erhvervsevnetabet ud fra en medicinsk vurdering og dernæst en økonomisk vurdering i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Afgørelsen fra Arbejdsskadestyrelsen vedrørende erhvervsevnetab på 65 % er ikke bindende for selskabets vurdering.

Dokumentation

• Lægeattest fra klagerens praktiserende læge (19. december 2011).
• Telefonreferat fra selskabet (21. august 2012), hvor klageren oplyser, at han er startet på fuld tid igen den 20. februar 2012.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (22. oktober 2014), der beskriver klagerens helbredstilstand.
• Udtalelse fra Videncenter for Helbred & Forsikring (4. september 2015), der vurderer, at erhvervsevnen ikke er nedsat med mindst halvdelen i ethvert erhverv.
• Kommunale akter, der beskriver klagerens fleksjob og arbejdstid.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt det ikke godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne, bedømt i forhold til forsikringsbetingelserne, var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. marts 2012.

Nævnet lagde vægt på:

• De lægelige vurderinger i sagen.
• At klageren genoptog sit fleksjob den 20. februar 2012.
• At klageren frem til den 26. september 2012 arbejdede 25 timer ugentligt, hvorefter han trappede ned til 20 timer ugentligt.
• At Landsrettens fastsættelse af erhvervsevnetabet til 65 % i forbindelse med arbejdsskaden ikke automatisk overføres til vurderingen af erhvervsevnetabet i relation til den private forsikring.