Topdanmark Forsikring A/S: Standsning af invaliderente efter revurdering af erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med invaliderente i Topdanmark Forsikring A/S. Klageren er utilfreds med, at selskabet har stoppet udbetalingen af invaliderente samt præmiefritagelse efter den 1. maj 2016.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade i 1998 ved et fald på sit arbejde som pakkerske, hvilket resulterede i smerter i venstre skulder, ryg og ballemuskulatur. Topdanmark bevilligede herefter præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra den 1. oktober 1998. Klageren blev tilkendt førtidspension pr. januar 2003.

I 2015 vurderede selskabet, at klageren ikke længere havde et dækningsberettigende erhvervsevnetab, hvilket klagerens advokat påklagede. Advokaten argumenterede for, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at klagerens situation var forbedret, og henviste til speciallægeerklæringer, der beskrev klagerens kroniske smertetilstand og nedsatte funktionsniveau.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hendes situation reelt var blevet værre, og at der ikke var sket nogen bedring. Hun henviste til lægeerklæringer, der beskrev hendes konstante smerter og nedsatte funktionsniveau. Klageren fremhævede, at det var Topdanmark, der skulle bevise, at hendes tilstand var blevet bedre.

Topdanmark fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i tilstrækkelig grad (mindst 2/3). Selskabet henviste til speciallægeundersøgelser, der viste normale forhold og beskrev klageren som upåfaldende. Topdanmark argumenterede for, at klagerens gener hovedsageligt stammede fra en kronisk myogen spændingstilstand, og at der var en uoverensstemmelse mellem klagerens beskrivelse af sit funktionsniveau og de objektive undersøgelser.

Nævnet fandt, at Topdanmark Forsikring A/S skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 2/3. Selskabet skulle genoptage sagens behandling og yde dækning fra 1/5 2016 med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet lagde vægt på:

• Klagerens symptomer og smertestatus var uændret ifølge de seneste lægeerklæringer.
• Der var tale om en kronisk stabil tilstand uden tegn på bedring, og klagerens funktionsniveau blev vurderet væsentligt nedsat.
• Klageren ikke var blevet arbejdsprøvet i de senere år, og at hun tidligere kunne arbejde 9-10 timer ugentligt i arbejdsprøvninger.
• Det forhold, at klagerens erhvervsevne ifølge Helbred & Forsikrings vurdering ikke var nedsat med 2/3, under de konkrete omstændigheder ikke kunne føre til et andet resultat.
• Kroniske smertetilstande ofte kendetegnes uden objektive fund, hvorfor mangel herpå ikke i sig selv kunne føre til, at klageren ikke længere havde et erhvervsevnetab på 2/3.