Nordea Pensions standsning af dækning for erhvervsevnetab

Klageren havde en livsforsikring med dækning for erhvervsevne i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde standset dækningen for erhvervsevnetab pr. 1/4 2014. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde godtgjort, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad efter denne dato.

Forsikringen gav ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren på grund af sygdom eller ulykke mistede mindst 2/3 af den fulde erhvervsevne. Hvis erhvervsevnen blev nedsat med mindst halvdelen, var der ret til halve invalideydelser. Der var en karenstid på 3 måneder.

Klageren, født i 1965 og udlært mejerist, blev i juni 2010 sygemeldt fra sin stilling som maskinfører som følge af stress og depression. Selskabet bevilgede i brev af 15/1 2013 ham halve ydelser frem til 1/4 2014 og har henvist til, at han ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter denne dato.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren gjorde gældende, at hans erhvervsevne i november 2013 og månederne frem ikke var 50% eller derover, og at han derfor opfyldte betingelserne for præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.
• Han anførte, at Nordea Liv & Pension havde truffet sine afgørelser på et mangelfuldt og uretmæssigt grundlag, idet de først brugte en 1 år gammel speciallægeerklæring, derefter undlod at inddrage lægeattesten af 20/11 2013, og senere henviste til et nyt kriterium, nemlig indtjeningsevnen, som ikke var en del af aftalegrundlaget.
• Klageren mente, at Nordea Liv & Pension havde tilsidesat sin rådgivnings- og vejledningspligt ved ikke at meddele ham oplysning om hans retsstilling, dokumentationskrav samt bevisbyrderegler.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet anførte, at afgørelsen om ophør af præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension var truffet på baggrund af lægeattesten fra klagerens læge af 21. november 2013, hvor der var sket en bedring af klagerens helbredstilstand sammenholdt med speciallægeerklæringen fra [speciallæge 1] fra december 2012.
• Selskabet mente, at der var sket en sådan bedring i klagerens helbredstilstand, at han fremadrettet ikke opfyldte betingelserne for fortsat præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne § 22, stk. 2, hvoraf det fremgår, at en nedsættelse af erhvervsevnen foreligger, når den forsikrede efter selskabets skøn ikke længere er i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder.
• Selskabet fastholdt, at de havde opfyldt deres vejledningspligt overfor klageren, og at beslutningen om repræsentation ved advokat var en beslutning, der bør tages af forsikrede selv.

Nævnet fandt, at klagerens funktionsevne som følge af stress og depression var varigt nedsat, men det var ikke godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1/4 2014. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde standset klagerens ydelser. Nævnet lagde vægt på, at klageren fra den 17/6 2013 var i stand til at arbejde 15 timer ugentligt, at han i 2015 arbejdede 18 timer ugentligt, og at han i løbet af 2013 og 2014 havde oplevet helbredsmæssig fremgang.

Som følge heraf, og idet klageren ikke havde godtgjort, at selskabet i sin sagsbehandling havde tilsidesat sin rådgivnings- og vejledningspligt eller afskåret ham fra at sikre sig yderligere dokumentation, fik klageren ikke medhold.