Afslag på udbetaling af invalidesum trods helbredsmæssige udfordringer

Klageren, født i 1959, klager over, at AP Pension har afvist at udbetale en forsikringssum ved erhvervsevnetab. Selskabet afviser med henvisning til, at klagerens erhvervsevnetab ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, og at klageren ikke har forsøgt at opnå en ordning ved henvendelse til selskabet, jf. nævnets vedtægters § 2, stk. 8.

Sagens omstændigheder

Klageren er specialarbejder og har arbejdet på et lager fra 2004 til 2010. Han lider af ledskred, slidgigt i lændesøjlen, følger efter brud på lårbenet, slidgigt i venstre knæ, dobbeltsidig slidgigt i hofteleddene og har fået et nyt kunstigt venstre knæ. Han har været i flere kommunale forløb, herunder arbejdsprøvning på et metalværksted, i et indkøbscenter og i praktik på en genbrugsplads.

Af en kommunal lægekonsulents vurdering fremgår det, at klageren har svære lidelser i bevægeapparatet, og at han ikke bør belastes med tungt, fysisk krævende arbejde. En funktionsbeskrivelse viser, at klageren har svært ved at erkende sine problemer og har svært ved at lade omverdenen vide, hvor dårligt han har det.

Kommunen oplyser, at klageren har været i praktik på en genbrugsplads med 20 timer ugentligt. Han har udført opgaver som kundeservice og truckkørsel. Senere er arbejdstiden øget, men klageren er henvist til ortopædkirurgisk afdeling og skal have nyt knæ. Efterfølgende genoptager han praktikken med få timer dagligt. Det vurderes, at han har helbredsmæssige begrænsninger, der giver skånebehov i forhold til stående/gående arbejdsopgaver.

En lægeattest beskriver klagerens helbredsproblemer, herunder følger efter knæoperationer, slidgigt i lændesøjlen og smerter. Han kan kun gå en times tid ad gangen og har svært ved at køre bil. Lægen vurderer, at han ikke kan klare rygbelastende arbejde og kun kan klare en daglig arbejdstid på 10-20 timer afhængig af arbejdets karakter.

Selskabet afviser at udbetale summen, hvorefter klageren anmoder om en revurdering. Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne varigt er nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3 i ethvert erhverv.

Parternes argumenter

Klageren mener, at han opfylder betingelserne for udbetaling af invalidesum.

Selskabet anmoder om afvisning af klagen, idet klageren ikke har forsøgt at opnå en ordning ved henvendelse til selskabet, jf. Ankenævnet for Forsikrings vedtægter § 2, stk. 8. Selskabet fastholder, at klageren ikke med tilstrækkelig sikkerhed har dokumenteret, at han opfylder betingelserne for udbetaling. Selskabet henviser til, at klageren har arbejdet 20 timer om ugen og selv har oplyst, at han fandt det realistisk at arbejde fuld tid. Kommunen har vurderet, at han kan arbejde som P-vagt eller med lettere lagerarbejde.

Klageren anfører, at det aldrig har været realistisk for ham at arbejde fuld tid. Han er blevet tilkendt fleksjob med 10-15 timer om ugen. En udtalelse fra genbrugspladsen viser, at han kun kan deltage i opgaver omkring kundeservice pga. fysiske begrænsninger og har brug for løbende pauser.

Selskabet fremhæver, at vurderingen af klagerens erhvervsevne beror på en lægefaglig vurdering, og at der ikke foreligger lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet henviser til, at klageren ikke er stoppet med at arbejde 20 timer om ugen på grund af sine helbredsmæssige forhold, men fordi der ikke kunne opnås en løsning med kommunen om fornyet arbejdsprøvning.

Klageren får ikke medhold, da nævnet efter en samlet vurdering finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med 2/3 i ethvert erhverv. Nævnet har bl.a. lagt vægt på antallet af ugentlige timer, han formåede at arbejde i praktikken på genbrugspladsen.