Afslag på ulykkesforsikring efter faldulykke - Forudbestående degenerativ lidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Sønderjysk Forsikring G/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for et ulykkestilfælde den 5. august 2012. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens gener skyldtes en forudbestående degenerativ lidelse, og at de varige mén efter ulykken var mindre end 5 %. Klageren ønskede, at selskabet skulle anerkende skaden som et ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte, at han den 15. august 2012 gled på algebelagt lavabund og faldt, hvorved han tog fra med højre hånd og fik et stød op gennem skulder og nakke. Selskabet oplyste, at de havde modtaget lægejournaler, der viste forudbestående gener i højre skulder fra 2009 og degenerative nakkelidelser efter uheldet. Selskabets rådgivende overlæge fandt kun let ømhed i nakke og skulder og normal bevægelighed i halsen.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at han ved ulykkestilfældet havde fået nedsat sin arbejdsevne betydeligt, hvilket et andet forsikringsselskab havde anerkendt. Han henviste til en speciallægeerklæring, der konkluderede, at skaden var opstået ved et piskesmæld efter flere fald på glat underlag.

Selskabet fastholdt, at klagerens gener skyldtes en forudbestående degenerativ lidelse i halshvirvelsøjlen, og at forsikringen ikke dækker invaliditet som følge af sygdom eller forværring af følger efter et ulykkestilfælde. De anførte, at ulykkesforsikringen dækker varigt mén på 5 % eller derover, og at de oplyste gener ikke ville være sket i en fuldstændig rask nakkeryg.

Klageren bestred, at selskabets læge havde foretaget en seriøs vurdering af hans skade og henviste til en overlæge, der vurderede skaden som et piskesmæld i forbindelse med faldet.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at ulykkestilfældet i sig selv havde medført et varigt mén på mindst 5 %. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.