Afslag på udbetaling af ulykkesforsikring efter fald – manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på at udbetale erstatning for et ulykkestilfælde den 28/9 2012.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1944, anmeldte den 4/12 2012, at hun var kommet til skade med sit højre ben. Selskabet anerkendte ulykkestilfældet og oplyste, at de ville vurdere eventuelle varige mén efter ca. 1 år. Klageren kom igen til skade den 1/1 2013 med sin højre ankel, hvilket selskabet også anerkendte.

Af journalen fra sygehuset fremgik det, at klageren var under udredning for smerter i venstre ben og lænderyg og havde været faldet flere gange. En MR-scanning viste ingen tegn til recidiv af tidligere behandlet cancer. En senere MR-scanning viste nytilkommende forandringer i højre hofteleddets store bøjemuskel. Klageren fortalte, at hun var faldet mange gange siden september 2012 og havde fået at vide, at der sad nogle nerver i klemme.

Klagerens egen læge noterede i september 2012, at klageren havde været faldet to gange derhjemme. I november 2012 var der tiltagende funktionsnedsættelse af højre underekstremitet med smerter og faldtendens. En epikrise fra sygehuset beskrev en progredierende kraftnedsættelse i højre underekstremitet med koordinations- og gangbesvær. En speciallæge noterede i december 2012, at klageren var henvist til udredning for plexopati med involvering af højre n. femoralis og havde haft tiltagende styringsbesvær af højre ben med mange fald.

Selskabet indhentede en speciallægeerklæring, hvor det fremgik, at klageren havde konstante smerter i højre lyske og på indersiden af højre knæ, ikke kunne styre højre underekstremitet og havde en meget begrænset gangdistance. Speciallægen fandt det vanskeligt at forklare nerveskaden på baggrund af traumemekanismen.

Parternes argumenter

Selskabet afviste erstatning, da de vurderede, at skaden den 28. september 2012 ikke havde medført et varigt mén på 5% eller derover, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem nerveskaden og ulykken. De mente, at generne skyldtes andre forhold end ulykken og henviste til, at klageren også forud for ulykken havde styringsbesvær af højre ben.

Klageren anførte, at hun var nødt til at få hjælp til mange ting, og at det havde været dyrt at flytte og indrette sig, så hun kunne komme rundt i kørestol. Hun henviste til flere telefoniske kontakter med forsikringen efter faldet i september 2012 og efter et efterfølgende fald i januar 2013, hvor hun brækkede sin ankel.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om ikke at udbetale erstatning for ulykkestilfældet den 28/9 2012. Klageren fik derfor ikke medhold.

Nævnet lagde vægt på, at speciallægeerklæringen af 7/11 2013 anførte, at den konstaterede nerveskade "synes vanskeligt at forklare på baggrund af traumemekanismen".