SEB Pension: Standsning af udbetalinger ved tab af erhvervsevne - sag nr. 87029

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en firmapensionsordning i SEB Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren er født i 1969 og klager over, at selskabet har stoppet udbetalingerne af helbredsbetingede ydelser pr. 1. oktober 2014.

Sagens omstændigheder:

• Klageren lider af psoriasis- og rygsøjlegigt og har fået diagnosen spondylartropati.
• Han blev sygemeldt den 22. september 2013 og har efterfølgende været i arbejdsprøvning.
• Kommunen har visiteret klageren til fleksjob pr. 20. november 2014 med en ugentlig arbejdsindsats på 15-17,5 timer.
• SEB Pension har udbetalt midlertidige ydelser og ydet præmiefritagelse i perioden 22. december 2013 – 30. september 2014.
• Selskabet vurderede herefter, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen.

Parternes påstande og argumenter:

• Klageren anfører, at hans erhvervsevne, når der tages højde for skånehensyn og effektivitet, er nedsat til under halvdelen. Han fremhæver, at han har forsøgt at vende tilbage til arbejdsmarkedet og har gjort en stor indsats for at forbedre sin situation.
• SEB Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til journaludskrifter og oplysninger fra Jobcenteret, der indikerer, at klageren er i stand til at arbejde mere end halv tid. Selskabet mener, at klagerens manglende evne til at øge arbejdstiden ikke harmonerer med de lægelige oplysninger.

Relevante forhold og dokumentation:

• Anmeldelse fra klageren af 27. marts 2014.
• Kommunale sagsakter vedrørende arbejdsprøvning og fleksjob.
• Lister over klagerens deltagelse i arbejdsprøvning fra juni til september 2014.
• Hospitalsjournaler og lægeattester, herunder notat fra overlæge af 1. april 2014 og helbredsvurdering af 13. oktober 2014.
• Fleksjobbevis af 5. december 2014.
• Forsikringsbetingelserne, herunder definitionen på tab af erhvervsevne.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav om fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser efter den 1. oktober 2014.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets overgang til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. oktober 2014.
• Klageren havde ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller derover efter den 1. oktober 2014.
• Nævnet lagde vægt på oplysningerne om arbejdsprøvningen, fleksjobbevillingen og de lægelige oplysninger i sagen.