Afgørelse om afvisning af dækning for blodprop i hjernen under kritisk sygdomsforsikring

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Danica Pensions afvisning af at udbetale forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom, en blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 15. december 2013, at hun den 25. november 2013 havde fået en blodprop i hjernen. Danica Pension afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling.

Klageren anførte, at specialister på ... Hospital havde stillet diagnosen apoplexia cerebri, og at hun derfor var berettiget til udbetaling. Hun var utilfreds med, at Danica Pension forsøgte at bestride diagnosen og brugte brudstykker af journalnotater til at fremme deres afvisning.

Danica Pension fastholdt, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt, da journaloplysningerne fra ... Hospital viste normale forhold ved CT-scanningen, og at episoden blev tolket som TCI-tilfælde. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at hjerneskaden skal give lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer, og at skaden skal være påvist af en CT-scanning.

Klageren præciserede, at Danica Pension i et tidligere brev havde anført, at det afgørende var, om diagnosen fremgik af forsikringsbetingelserne, hvilket hun mente var tilfældet. Hun anførte, at diagnosen "Senfølge efter tidligere apoplexia cerebri" fremgik af epikrisen fra ... Hospital.

Danica Pension anførte, at lægerne på ... Hospital også havde tolket episoden som et TCI-tilfælde, og at selskabet stod ved formuleringen i deres brev om, at det afgørende var, om diagnosen var anført i forsikringsbetingelserne, men at formuleringen skulle ses i sammenhæng med resten af brevet.

Klageren bestred, at hun var enig i, at sygdommen ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne, og fastholdt, at hun mente, hun var berettiget til udbetaling.

Ankenævnet fandt, at det ud fra de lægelige oplysninger ikke var godtgjort, at der havde været lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed. Klageren var på indlæggelsesdagen neurologisk intakt, bortset fra en diskret nedadsynkning på højre side ved strakt-armtest.

Konklusion

Da betingelserne for udbetaling af forsikringssummen for blodprop i hjernen ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.