PFA Pension: Afslag på fuld dækning ved tab af erhvervsevne efter ophør af fagspecifik dækning og vurdering af revalideringsegnethed

Klageren, født i 1962, klagede over, at PFA Pension havde afvist at yde fuld dækning ved tab af erhvervsevne i perioden fra november 2012 til august 2014, og at selskabet herefter havde afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren havde været ansat som blomsterbinder og tidligere haft egen blomsterforretning. Hun blev sygemeldt i 2012 på grund af slidtage i skuldre og nakke samt følger efter et tidligere uheld i 2005, hvor hun fik en automatisk port i hovedet.

Klagerens argumentation

Klageren anførte, at hun var berettiget til fuld ydelse under hele sin sygdomsperiode, indtil hun påbegyndte revalidering. Hun henviste til, at hendes indtægt var faldet betydeligt, og at hun havde tegnet forsikringen for at undgå en sådan situation.

Selskabets argumentation

PFA Pension anførte, at de havde ydet fuld dækning ved tab af erhvervsevne i en periode på 6 måneder, idet klagerens fagspecifikke erhvervsevne blev vurderet nedsat med mere end 2/3. Herefter havde de ydet halv dækning, indtil august 2014, da de ikke fandt det dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i tilstrækkelig grad. Selskabet henviste til, at klageren var fundet egnet til revalidering, og at forsikringen ikke omfattede dækning ved revalidering. PFA Pension lagde vægt på speciallægeerklæringer, der viste en bedring af klagerens gener efter arbejdsophør, samt at klageren havde ressourcer og potentiale inden for servicefag relateret til blomster. De fremhævede også, at klageren havde deltaget i praktikforløb og var bevilget revalidering.

Nævnet fandt, at det ikke var dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller mindre. Nævnet fandt også, at selskabets ophør med at yde dækning på baggrund af klagerens fagspecifikke erhvervsevne efter 6 måneder var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Nævnet kritiserede heller ikke selskabets afslag på at yde dækning for tab af erhvervsevne efter, at klageren blev fundet egnet til revalidering. Derfor fik klageren ikke medhold.