PFA Pensions afslag på fortsat udbetaling af invalidepension

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at fortsætte udbetaling af helbredsbetingede ydelser for et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1975, har en 9. klasse-uddannelse, en erhvervsuddannelse og har arbejdet i detailbranchen. Hun blev bevilget fleksjob pr. 8/8 2014.

PFA Pension stoppede udbetalingerne af invalidepension og præmiefritagelse med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet genoptog dog udbetalingerne i perioden 1/5 2013 til 1/8 2013.

Parternes argumenter

Klageren ønsker at få synliggjort/godtgjort, at hun ikke kan vende tilbage til arbejdsmarkedet på fuld tid, og at PFA har taget fejl i deres vurdering. Hun mener, at hun optimistisk set kan arbejde 17 timer om ugen, hvilket er under halv tid.

PFA Pension mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med halvdelen efter den 1. august 2013. De henviser til, at klageren har oplevet bedring i helbredstilstanden, at der ikke er lægelig dokumentation for, at hun ikke kan arbejde mere end halv tid i et job med skånehensyn, og at der fortsat er uprøvede behandlingsmuligheder. De mener også, at klagerens sociale og familiære situation har påvirket hendes erhvervsevne negativt.

Dokumentation og forløb

• Klageren blev sygemeldt første gang den 3. december 2010 og opereret for discusprolaps i marts 2011.
• Lægerne vurderede, at klageren havde brug for et job med mulighed for skiftende arbejdsstillinger, og kommunen var enig i, at hendes helbredsmæssige barrierer kunne minimeres ved faglig optræning.
• Klageren startede i arbejdsprøvning og revalidering, men sygemeldte sig i august 2012 pga. psykisk nedbrudthed, rygsmerter og søvnproblemer.
• PFA Pension bemærker, at klageren ud over rygsmerter har familiære problemer, som kan påvirke hendes situation, men forsikringen dækker kun erhvervsevnenedsættelse pga. sygdom eller ulykke.
• Klagerens kontaktperson mente, at virksomhedsrevalideringen ikke var hensigtsmæssig, og PFA Pension vurderer, at den ikke giver et retvisende billede af hendes arbejdsmæssige formåen.
• Klageren havde det fint med en arbejdstid på 20 timer ugentligt, men kunne ikke få arbejdslivet til at fungere med pligterne derhjemme, da arbejdstiden blev optrappet til 24 timer ugentligt.
• En læge forventede, at klageren om kort tid ville kunne genoptage revalideringsforløbet.
• MR-scanning viste, at der ikke var prolapser eller protrusioner, og undersøgelserne kunne derfor ikke give en lægelig forklaring på forværringen af helbredstilstanden.
• Klageren udelukkede ikke muligheden for at arbejde på ordinære vilkår, selvom hun var usikker på, om det ville lykkes.
• Revalideringsforløbet blev afbrudt i januar 2013, hvor klageren arbejdede 17,5 timer om ugen.
• En læge mente, at tilstanden langsomt gik fremad, og at revalideringsforløbet ville kunne genoptages om 1-2 måneder.
• Klageren henvendte sig i jobcenteret i februar 2013, men blev sygemeldt.
• En læge vurderede i marts 2013, at smerterne i ryggen fortsat gik ned i benene, og at revalideringsforløbet muligvis kunne genoptages i løbet af det kommende år.
• Klageren var i et forløb hos en privat beskæftigelsesvirksomhed fra april til medio juni 2013, hvor hun til tider var grådlabil og fortalte, at hun brugte al sin energi på sin søn og havde svært ved at få parforholdet til at hænge sammen.
• Klageren oplevede et tilbagefald af sine ryggener omkring den 20. juni 2013 og har ikke kunnet deltage i træningen siden.
• En undersøgelse på sygehuset i august 2013 viste, at klageren havde haft gavn af operationen, da rygsmerterne var aftaget, men at smerterne i benene ikke var konstante og kom ved overbelastning.
• Kommunen forelagde vurderingen fra sygehuset for deres lægekonsulent, som bemærkede, at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder, og at klageren revalideres til ikke rygbelastende arbejde.
• PFA Pension forelagde de lægelige akter for deres lægekonsulenter, som konkluderede, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne af udelukkende helbredsmæssige årsager er nedsat med mindst halvdelen.

Klageren får ikke medhold, da Ankenævnet for Forsikring vurderer, at hun ikke har bevist, at hendes erhvervsevne pr. 1/8 2013 er nedsat med mindst halvdelen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet har lagt vægt på, at klagerens rygsmerter er aftaget, og at hendes primære problem er smerterne i benene.
• Nævnet har endvidere lagt vægt på oplysningerne om de skånebehov, klageren har, samt på oplysningerne om hendes medicinforbrug.
• Nævnet har også lagt vægt på oplysningerne om, at hun har været i praktik i 20 timer ugentligt og har været arbejdsprøvet med 19 timer ugentligt.
• Endelig har nævnet lagt vægt på, at hendes arbejdsevne synes at være påvirket af hendes sociale og familiære situation.
• Oplysningerne om, at det optimale antal arbejdstimer for klageren pr uge ligger på ca. 16 timer, tillægges ikke afgørende betydning.