Afslag på erhvervsevnetabsdækning grundet forudbestående lidelse - Sampension KP Livsforsikring A/S

Denne sag drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Sampension KP Livsforsikring A/S, der har afvist at udbetale erstatning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren allerede ved optagelsen i pensionsordningen havde et erhvervsevnetab på 2/3.

Sagens baggrund

• Klageren, født i 1985, blev sygemeldt i 2008 pga. stress og depression og fik i 2009/2010 diagnosen ADHD.
• Hun blev omfattet af en pensionsordning i selskabet pr. 1/9 2010 som led i en praktikpladsordning.
• I foråret 2012 ansøgte klageren om erstatning for tab af erhvervsevne, men fik afslag, da hendes situation ikke var endeligt afklaret.
• Klageren videreførte sin pensionsordning i oktober 2012.
• I 2014 ansøgte klageren igen om dækning for tab af erhvervsevne, men fik afslag med henvisning til forudbestående lidelser.

Klagerens påstande

• Klageren mener, at Sampension burde udbetale erhvervsevnetabserstatning, da hun mener at have orienteret om alt af relevans for at kunne videreføre dækningen for egen regning.
• Hun anførte, at hun tog forbehold for videreførslen, og at selskabet ville have hendes penge, men nu også skulle give deres.
• Hun mener ikke, at hendes erhvervsevne var nedsat med 2/3 ved optagelsen, da hun arbejdede 27 timer ugentligt.

Selskabets argumenter

• Selskabet henviser til pensionsordningens generelle begrænsning i § 7, hvorefter der ikke er ret til dækning ved erhvervsevnetab, hvis medarbejderen allerede på optagelsestidspunktet havde et erhvervsevnetab på mindst 2/3 vurderet ud fra rent helbredsmæssige kriterier.
• Selskabet anfører, at klageren blev optaget i pensionsordningen 1. september 2010 uden afgivelse af helbredsoplysninger.
• Selskabet vurderer, at klagerens erhvervsevne ud fra rent helbredsmæssige kriterier var nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv, da hun blev optaget i pensionsordningen, og at der er en direkte sammenhæng mellem det daværende erhvervsevnetab og klagerens nuværende erhvervsevnetab.
• Selskabet har informeret klageren og hendes far om, at det ikke i forbindelse med indgåelsen af aftale om videreførsel af pensionsordningen ville blive vurderet, om den generelle begrænsning kunne gøres gældende ved en eventuel senere ansøgning om dækning.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at afslå dækning for erhvervsevnetab med henvisning til den generelle begrænsning i pensionsregulativets § 7, litra A.

Som følge heraf:

Klageren får ikke medhold.