Sag om afvisning af erhvervsevnetabsdækning pga. eksisterende helbredsproblemer ved forsikringsoptagelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over Sampension KP Livsforsikring A/S's afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1964, blev i 2005 revalideret til socialrådgiver efter at have fået konstateret fibromyalgi. Hun arbejdede som socialrådgiver frem til 2007, hvor hun blev opsagt på grund af sygdom. I 2008 blev hun ansat som systemudvikler og indtrådte i en obligatorisk pensionsordning hos Sampension. I 2010 blev hun sygemeldt med depression og senere diagnosticeret med posttraumatisk stress og bipolar lidelse type 2. Hun fratrådte sin stilling og blev efterfølgende tilkendt førtidspension.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at der ikke er direkte årsagssammenhæng mellem hendes nuværende diagnoser og de tidligere depressioner og fibromyalgi, som hun havde inden forsikringens tegning. Hun bestrider Sampensions vurdering af, at hendes erhvervsevne allerede var nedsat med 50 % eller mere ved indtrædelsen i forsikringsordningen.
• Sampension afviser at udbetale erhvervsevnetab med henvisning til, at klagerens erhvervsevne allerede ved optagelsen i pensionsordningen var nedsat med mindst halvdelen ud fra helbredsmæssige kriterier. Selskabet henviser til speciallægeundersøgelser og journaler, der beskriver klagerens tidligere depressioner, angst og fibromyalgi. De fremhæver, at det er det samlede sygdomsbillede, der er afgørende, og at der er direkte årsagssammenhæng mellem klagerens nuværende erhvervsevnetab og de gener, hun havde før optagelsen i pensionsordningen.

Nævnet fandt, at selvom klageren havde psykiske problemer og led af fibromyalgi ved optagelsen i ordningen den 1/3 2008, havde selskabet ikke bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med halvdelen på dette tidspunkt. Derfor var selskabet uberettiget til at afvise dækning.

Nævnet vurderede, at klagerens erhvervsevne i hvert fald fra den 27/4 2011, hvor hendes psykiater vurderede tilstanden som stationær, måtte anses for varigt nedsat med 1/2.

Som følge heraf blev det bestemt, at Sampension KP Livsforsikring A/S skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med 1/2 ved optagelsen i ordningen, og skulle yde dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.