Afvisning af dækning for ulykkestilfælde pga. manglende årsagssammenhæng og forudbestående helbredsgener

Klageren har en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over selskabets afvisning af at dække et ulykkestilfælde. Klageren anmeldte den 14. juli 2015, at han den 23. februar 2015 havde vredet om på foden og derved fik et jag i ryggen, hvilket efterfølgende udviklede sig til dropfod på venstre fod. Han ønsker at få fastsat en méngrad og udbetalt erstatning.

Selskabets argumentation

Selskabet afviste dækning, da deres lægekonsulent vurderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens gener. Lægekonsulenten påpegede, at klageren havde en bestående lidelse i ryggen fra tidligere diskusprolapser, og at det mindre traume ikke var egnet til at udløse en diskusprolaps i en normal ryg. Selskabet fremhævede, at klageren ifølge journalen var vågnet med fuld peroneusparese, hvilket indikerer, at generne skyldes den forudbestående diskusprolaps.

Selskabet anfører, at klageren har bevisbyrden for, at hans gener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde. Da der ikke fremgår nogen traumer af de lægelige oplysninger, finder selskabet det ikke sandsynliggjort, at klagerens gener er en følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.4 om forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom, samt afsnit 6.1.2 om ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.

Klagerens argumentation

Klagerens repræsentant anfører, at skaden ikke kan henvises til den venstresidige prolaps i 2010, da en MR-scanning i 2014 viser, at denne prolaps er regredieret. Repræsentanten håber, at nævnet vil indhente scanningsbilleder.

Selskabets svar på klagerens bemærkninger

Selskabet bemærker, at selvom prolapsen fra 2010 måtte være regredieret, blev der konstateret markante degenerative forandringer i klagers lænderyg. Selskabets cheflægekonsulent mener, at den nu anmeldte lidelse skyldes en markant forudbestående lidelse i ryggen. Selskabet fastholder, at der ikke er beskrevet noget traume/ulykkestilfælde som årsag til klagers gener, og at det beskrevne traume (at vrikke om på foden) ikke er egnet til at medføre varig skade i en rask ryg.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale erstatning, da det ikke var godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens nuværende gener. Nævnet lagde vægt på, at klageren allerede i 2010 havde degenerative forandringer i ryggen, og at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at forvolde en skade som den indtrufne i en rask ryg.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.