Afvisning af erhvervsevnetabsdækning og indeksregulering af forsikringsydelser

Sagen drejer sig om en kiropraktor, der har en erhvervsudygtighedsforsikring hos Marlon Insurance Company. Klageren klager over selskabets afvisning af at yde dækning for erhvervsevnetab i perioden 31/7 2003 til 17/5 2010, samt over selskabets indeksregulering af udbetalte ydelser.

Sagens baggrund

• Klageren er født i 1967 og uddannet kiropraktor. Hun lider af epilepsi.
• Selskabet anerkendte i 2012, at hendes erhvervsevne efter 17/5 2010 er nedsat svarende til 16 timer pr. uge og har udbetalt forsikringsydelser svarende til 57 % af forsikringssummen.
• Selskabet har afvist krav om dækning for perioden mellem 31/7 2003 og 17/5 2010, og afviser, at udbetalingerne ikke er korrekt beregnet på baggrund af aktuelle indekstal.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren mener, at hun er berettiget til erstatning med tilbagevirkende kraft fra 31/7 2003, hvor udbetalingerne ophørte.
• Hun mener ligeledes, at de månedlige udbetalinger er forkerte, idet de ikke er indeksreguleret korrekt.
• Klageren anmeldte skaden første gang i januar 2002, og symptomerne før og efter 17/5 2010 er uforandrede.
• Selskabet har hindret klageren i at varetage sine interesser ved at nægte at udlevere en lægefaglig redegørelse for afvisningen.
• Klageren bestrider at have udvist passivitet, og at der skulle være indtrådt forældelse, idet selskabet har hindret hende i at varetage sine interesser.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hun var berettiget til dækning i perioden 31/7 2003 til 17/5 2010, idet det ikke er godtgjort, at hun havde et erhvervsevnetab i et omfang, der berettiger til udbetaling.
• Selskabet mener, at et eventuelt krav er bortfaldet som følge af passivitet, og at kravet under alle omstændigheder senest 1/1 2011 må anses for at være forældet.
• Selskabet mener, at de månedlige ydelser er korrekt beregnet på baggrund af de aktuelle indekstal.
• Selskabet vil ikke fremlægge interne lægefaglige vurderinger, der danner grundlag for dækningsafvisningen.

Dokumentation

• Neurologisk speciallægejournal fra 2003 beskriver anfaldsfænomener, men konkluderer, at der ved neurologisk undersøgelse intet abnormt er påvist.
• EEG-undersøgelse fra 2003 viser intet abnormt.
• MR-scanning af cerebrum fra 2003 viser normale forhold.
• Neurologisk speciallægeerklæring fra 2012 beskriver klagerens tilstand og konkluderer, at erhvervsevnetabet vurderes uændret fra tidligere, da klageren ikke kan klare at arbejde mere end 16 timer ugentligt.
• Forsikringspolicen angiver, at forsikringen indeksreguleres, og at det aktuelle indekstal er 291.20.

Nævnet fandt, at klagerens krav om erhvervsevnetabsdækning for perioden 31/7 2003 til 17/5 2010 var forældet i henhold til Forældelsesloven § 2, Forældelsesloven § 3 og Forældelsesloven § 8, da der gælder en 3-årig forældelsesfrist for de enkelte løbende ydelser. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning for denne periode.

Nævnet vurderede, at det på det foreliggende grundlag ikke kunne fastslås, at selskabets indeksering ikke var foretaget i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.