Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for dissemineret sklerose på baggrund af synsnervebetændelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension. Hun klager over, at selskabet har afvist at udbetale erstatning, efter hun fik konstateret dissemineret sklerose.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren blev diagnosticeret med dissemineret sklerose den 13. september 2013.
• Hun havde tidligere haft synsnervebetændelse, hvilket førte til udredning for demyeliserende lidelse.
• PFA Pension anerkender diagnosen dissemineret sklerose, men mener ikke, at den opfylder betingelserne for udbetaling, da forsikringsbetingelserne ikke dækker synsnerveudfald alene.
• Videncenter for Helbred og Forsikring er enig i PFA Pensions vurdering.
• Klageren fremhæver, at hun opfylder McDonald-kriterierne for dissemineret sklerose og er i behandling for sygdommen.
• Hun oplever bivirkninger fra behandlingen, herunder knuder på baller, rødmen på lår og mave samt psoriasis.
• PFA Pension fastholder, at de opregnede eftervirkninger og bivirkninger ikke konstituerer "episoder af neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af nervesystemet".

Parternes argumenter

• Klageren mener, at diagnosen dissemineret sklerose i sig selv bør udløse dækning, da hun opfylder McDonald-kriterierne og er i behandling for sygdommen.
• PFA Pension fastholder, at forsikringsbetingelserne specifikt undtager synsnerveudfald alene som grundlag for dækning ved dissemineret sklerose. De henviser til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 11, og udtalelsen fra Videncenter for Helbred og Forsikring.

Nævnet fandt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning ved kritisk sygdom, da hun kun havde haft et neurologisk udfald i form af synsnervebetændelse, hvilket var specifikt undtaget i forsikringsbetingelserne. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.